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1、肾脏囊性肿块的一个实用方法（北美放射学会进修课程）肾囊肿的病理学特征及影像学表现已经描述的很详细了。一个充满液体的病变，如果具有下列特征之一：钙化、CT图像上呈高度衰减（CT20HU）、MRI图像上不是典型水样信号强度、分隔、多房、强化、囊壁厚、结节形成等,则被认为是囊性肿块，而不是单纯性囊肿。引起肾囊性肿块有两个重要原因：复杂的单纯性囊肿（如囊肿合并有出血、感染或缺血）或囊性肾癌。对这些肿块进行放射学评价时，应用最佳的成像方法是很必要的。将具有钙化、高度衰减或高信号强度、分隔的肿块分别归类为良性（不需进一步评价）、需要随访者（可能为良性）或者需要手术者。需要手术的病变在显微镜检查时可能是良性
2、，也可能为恶性。具有多房的、显示有强化的、囊壁增厚或有结节形成的肿块通常需要外科手术治疗。当肿块具有多个特征时（如钙化、强化），应该根据其最具侵袭性的征象，对肿块进行处理。而且，不同的成像方法评价病变出现冲突的表现时，应该根据具侵袭性的征象进行处理。引言对肾囊性肿块病理特征的了解有助于理解他们的影像学特征。不复杂的肾囊肿是最常见的充满液体的肾脏病变。肾囊肿在一般人群很常见，许多老年患者在做CT检查时发现的。当各种成像技术都符合标准时，普遍认为娴熟的超声扫查、CT、MRI等检查方法对其诊断准确率可达100。单纯性肾囊肿几乎没有恶变可能。少数情况下，如合并有出血、感染、炎症、缺血时，单纯性囊肿就会
3、很复杂。这些情况下，存在宿主修复反应：炎症细胞、肉芽肿及新生的血管。修复反应的结果：大体观察时，复杂囊肿出现钙化、出血、分隔、壁增厚、或结节形成。约10肾癌最初表现为充满液体的囊性肿块，表现单房或多房。多房性囊性肾癌可能是肾癌的一个特殊亚型。在大体观察时，囊性肾癌的特征与复杂性囊肿相同，如前所述（图1）。复杂的囊肿与囊性肾癌的最终鉴别需要组织学检查。乳头状肾癌是肾脏恶性肿瘤的独特亚型，在CT上表现均匀的高度衰减的肿块，均匀强化，强化程度不及典型的非乳头状肾癌。需要强调的是，放疗、化疗或免疫疗法对于发生转移的肾癌治疗效果不理想。对于治疗最大的期望就是在转移前对原发性病灶进行彻底切除。因此评价肾囊
4、性肿块时应该保持高的警惕性。充满液体的肾肿块如果具有下列特征之一或多个：钙化、CT平扫呈高度衰减（CT20HU）、MR图像上不是典型水信号、分隔、多房、强化，壁增厚、结节形成，应该考虑囊性肿块（而不是单纯性囊肿）。因为复杂性囊肿与囊性肾癌的大体特征相似，人们认为他们的放射学表现也存在重叠。尽管最终的鉴别诊断需要组织学方法，通过对钙化的形式、内部的衰减情况、分隔等特征进行仔细分析，放射科医生会非常有信心地把大多数非肿瘤性复杂性囊肿与囊性肾癌进行区分。对于多房的或有强化的、囊壁增厚、结节形成的囊性病变，需要手术或密切随访以能得到确定的诊断。放射科医生的任务是对每个肾囊性肿块进行分类：不需手术的（如
5、良性的）或需手术的。尽管大多数肾囊性肿块可以被正确地分类（不需手术的及需手术的）、恰当的处理，还存在囊性肿块的亚型，可能为良性，但既不表现良性特征又没达到恶性标准，这种类型需要随访。通过随访观察可能为良性的囊性病变，许多患者可以避免探查术。当病变需要随访时，需要使相关医生及患者了解到依从随访建议的重要性。随访时间没有严格的规定，但初次复查应在36个月内，之后每年复查一次比较合适。一个囊性病变随访的总时间也是主观的。建议老年患者随访5年足矣。年轻患者需要慎重的长期随访。当通过随访的图片来评价病变的变化时，比较当前的资料与最早的影像很重要。病变变化可能比较慢，可能只有通过较早的影像与当前的影像的比
6、较才能发现这种变化。这篇文章，我们就以下内容做一综述：怎样对US、CT、MRI三种方法做出最佳选择，以显示肾囊性肿块的影像特征。同时强调哪些特征为良性表现，哪些特征需要随访的，哪些是需要切除的，因为良恶性不是由影像学手段确定的。影像学方法：用放射学方法评价肾囊性病变时，选用最佳的检查方法观察每一囊性肿块的特征是很重要的。US(超声)：复杂的肾脏病变经常在做超声检查的时候首先发现的。一旦其它方法发现肾囊性病变，还可以用超声检查进一步评价。确保运用最好的解剖学声窗才能得到最佳的声像图。通常嘱患者卧位，能获得最佳声像图，尽管每个病人的解剖位置不尽相同。右肾通常容易观察，因为有肝脏是很好的透声窗。然而
7、由于结肠、小肠内气体干扰，左肾可能会显示不清。操作者应选择尽可能高的频率的探头并保证所扫查的肾脏图像在该探头的聚焦区域。尽管新的聚焦换能器在高频范围内更具灵活性，在成人比较实用的接受超声波频率为25MHz。彩色多普勒及能量多普勒方法是很有用的超声检查辅助技术，因为结节或分隔内血流供应增加了恶性可能性。组织谐波成像减少了不必要的背景噪声，因此可以消除病变内稀疏回波（在其它方面表现为单纯性囊肿）。一项研究表明，应用脉冲反转谐波技术对肾脏囊性病变分类的准确度由64增加到84。进来研究表明静脉注射微气泡造影剂联合脉冲反转谐波技术在显示肾脏囊性病变特征方面很有用，尽管这项技术没有广泛在临床应用。这项技术
8、结合高机械指数成像（能够传导足够的能量使微气泡破裂）时，刷新率的增加有利于对病灶内血流灌注情况进行定量研究。典型的单纯性囊肿内部为无回声，后壁锐利、光滑滑，侧壁声影，后方回声增强(由于非衰减的声波透过囊肿强烈地反射)。出血性囊肿或含蛋白质的囊肿通常表现低回声或层状回声。对于其它方面表现为早期的囊肿，组织谐波成像有助于证实这些征象并消除其内的“雾状回声”。囊肿的分隔产生很强的后回波，在囊肿内部可能会产生多重反射伪像。囊肿内钙化可引起声束后方的声影，会使病灶其它部分显示不清。肾脏囊性肿块内的实性成分可呈现典型的内部回声，病变后方无回声增强。彩色多普勒及能量多普勒方法在此方面很有帮助。一旦决定对复杂
9、的肾脏病变实行治疗，超声在引导微创介入治疗方面特别有用。术中超声可以通过指状探头或腹腔镜探头进行扫查（9，10）。指状探头由无菌的、保护性的塑料鞘包裹，配有无菌的凝胶，在外科伤口处水用作声耦合剂。术中超声可以使病变局限化，直接对准病变进行治疗，可使残余肾的损害降到最低。同样超声可以应用于直接经皮治疗复杂的肾病变，如射频消融、冷冻治疗。CTCT是显示囊性肾病变的影像特征的主要方法。判断一个肾病变是否是肿瘤性病变基于它的强化形式及形态学特征，后者将会在后面详细讨论。CT增强源于微血管构成，其变化很大，从肾细胞癌的密集的渗透性好的微血管到乳头状肾癌的最小密度的微血管。增强作用依赖于碘造影剂注射的剂量
10、、速度及显像时间。造影剂注射速度34 mL/sec是比较理想。然而，对于一些静脉流量较低的患者，注射速度达12 mL/sec时，才能获得满意的肾实质期图像。依据囊性病变中实性成分的细胞类型，强化峰值可能提前（动脉期2030s）或延迟（肾实质期8090s）。尽管强化的消退过程也能有效反映病变血管供应情况，增强扫描前仍需做CT平扫。因此有人建议用多排CT三期扫描能更好地评价囊性肾脏肿块（即:平扫、动脉期、肾实质期）。增强前后影像CT值变化范围小于10HU通常认为是良性囊肿的典型表现。该标准由Bosniak提出。极少情况下，肾囊性肿瘤实性部分强化程度小于10HU（这种情况比较罕见）。与之相反，肾脏囊
11、性肿瘤实性部分强化程度大于15HU时大多数提示病理过程，但不一定都是恶性肿瘤，因为囊性血管肌脂瘤、嗜酸细胞瘤、感染等都可以强化。静脉注射造影剂后强化程度介于1015HU之间的病变可疑肿瘤，但不能诊断为肿瘤。例如，这些强化前后的变化是否由于部分容积效应、感兴趣区选择不恰当、移动伪影或条纹状伪影引起的假强化呢？另外，是否存在解剖结构重叠的因素如壁结节形成、囊壁增厚等，使没有明确强化的病变变得可疑呢？US或MRI可以证实这一表现吗？考虑到以上因素后，如果仍认为病变强化程度在1020HU之间，则高度怀疑该病变为肿瘤。通常情况下，乳头状癌强化程度低于其它细胞类型癌肿，是强化程度最低的病变。这些病变聚集造
12、影剂非常缓慢，所以延迟扫描的影像有助于确定强化的情况（3）。多排CT的应用在某种程度上使肾脏CT检查较以往更复杂。而且具体的建议都要依赖于厂商。但是，一些基本原则还是适用的。进行三期扫描时，每次都应保持射线曝光量、视野、层厚不变，有助于对强化情况进行评价（14）。尽管一般认为5mm的层厚足够辨认复杂肾脏病变内的强化灶，相互重叠的、更薄的层厚（厚1mm，重叠0.5mm）因可以减少容积效应伪影，已被推荐使用。例如，用1mm的层厚，可以得到意想不到的结果，但增加了大量数据信息，并增加了射线曝光量。事实上，减少射线曝光量就会增加噪音，使准确率下降。MRI:MRI评价肾囊性肿块有着重要作用。对于碘造影剂
13、过敏或肾功能不全禁用碘造影剂的患者，Gd造影剂可用来做增强扫描。因此，复杂肾囊性病变的MRI检查包括T1WI，T2WI, 增强的T1WI序列，可作为一套动态采集。TIWI序列，通常应用呼吸抑制梯度回波技术，可以发现高信号的出血、蛋白、脂肪。T2WI序列，通常为快速自旋回波序列，可以发现囊内液体信号，辨别囊内液体或囊壁上的异常，可能是分隔或结节。Gd造影剂 T1加权MRI与CT碘造影剂增强扫描类似，需要平扫增强检查。因为MRI检查没有辐射效应，我们可以应用一系列二维或三维的呼吸抑制梯度回波技术进行成像，冠状位扫描。CT中的衰减测量是可重复的，MRI与之不同，每次检查时信号强度都需标准化。这可通过
14、单一序列中对比增强成像实现，在此序列中两采集间不需调整条件。获得注射Gd造影剂之前的呼吸抑制影像及之后每5分钟的影像可以连续评价一个囊性病变。把信号强度变化的相对百分率15定为阈值。Ho等发现MRI鉴别肾脏病变良恶性的敏感性可达100，特异性达95。 （图2）这种方法选择的是减影技术，即增强后的影像增强前的影像。这种技术与影像融合术同样有效。但移动是不定的，会引起病变增强的假象。放射学评价：该部分提出的建议可作为指导方针。对于每一病例，考虑到对病变性质进行预先评价的结果及病人对可疑疾病的承受能力是很重要的。von HippelLindau 疾病的患者或与肾恶性肿瘤相关的其它综合征患者较同龄对照
15、者发生肾癌的危险性高。在这些患者中，任何肾囊性肿块都应该高度怀疑为囊性肾癌，而对其进行切除或密切随访。而且，对有肾囊性肿块的年轻患者应较年老患者随访频率高一些。老年患者较年轻患者更易发生肾囊肿或复杂性肾囊肿。同样，一些患者了解到所有的风险及可能性时，如果肿瘤恶性可能性很小，会选择放射学随访。另一些患者无法承受这种不确定性，急于知道确切诊断及治疗，尽管手术或消融治疗存在一定风险。钙化:据报道大概有13的肾囊肿出现钙化。在评价含钙化的囊性肿块时CT平扫优于超声。因为超声由于钙化引起声影或混响而大打折扣。MRI对发现钙化不敏感，钙化区域表现为低信号。对所有的含钙化的囊性肿块，获得平扫及对比增强后的C
16、T或/和MRI影像资料是非常重要的。在检测含钙化肿块强化方面，增强MRI可能会优于增强CT。因为钙化通常在MRI图像上不如CT图像上明显，因此使得强化相对突出。良性钙化：其它特征都表现为单纯性囊肿的含钙化的囊性肿块，如果钙化量较少，且沿着囊壁或分隔分布规整，通常认为该肿块不需外科治疗。囊性肿块的钙乳也认为是良性的。（图3）需要手术的钙化：含钙化的囊性肿块，如果有强化，肿块内有结节、或囊壁增厚，认为需要手术治疗。（图4）可随访的钙化：厚的、结节状钙化，如果不伴有强化、囊壁增厚、结节，可在复杂的、非恶性囊肿中发现，可对该病变进行随访。（图5）高度衰减或高信号强度:一个肿块CT平扫时如果测得CT值超过20HU，认为它是高度衰减。肿块如果在T1加权MRI上信号强度高于水，我们认为其呈高信号强度。大多数这些高度衰减或高信号强度的病变为囊肿合并出血及血液其分解产物、高蛋白成分或胶体。少数情
