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1、附件 2：黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（201 5 年）（参考样本）编号:xxx x （年）xx （月） xx x（序号）工程施工安全监督档案工程名称: 建设单位: 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 建档日期 存档日期：XXX建设安全监督管理xx （站）编号安全监督申请书XXXXXX X XXX X X X XX X XXX X XXX X （监督机构）:我单位现申请办理XXXX X XXXXXXXXXXXX项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、
2、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）;&临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核 证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章）年月 日 建设单位项目负责人（签字）:联系电话:安全监督登记表工 程 概 况工程名称（XX X工程项目X标段）工程地点市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市
3、政工程 路桥工程、地铁工 程、设备安装、装修装饰、节育能改造、管线工程 市 政其他公共建筑安全牛产标准化创建目标（合格、优良）新建 改扩建 其他勘察 单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设 单位单位全称项目负责人联系电话监 理 单 位单位全称项目 总监姓名联系电话注册证书号安全 监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工 总承 包单 位单位全称公司安全管理 负责人联系电话安全考核证号项目 负责 人姓名联系电话注册证号安全考核证号现场 专职 安全 管理 人员姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程 名称XX号楼工
4、程 概况建筑规模（建筑面 积或体量）（m2、m km）工程总造价万元结构/层 次（结构/ X+XX）建筑总高度专业分包 单位单位名称1分包分部分项 工程名称安全生产 许可证有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话单位名称分包分部分项 工程名称2安全生产 许可证有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话单位名称3分包分部分项 工程名称安全生产 许可证有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话劳务分包 单位单位名称1安全生产许 可证有效期现场负责 人联系电话单位名称2安全牛产许 可证有效期现场负责 人联系电话编号施工安全监督告知书安告字 号XXX XX XXXX X X XXX XXXX X XXX
5、X X （建设单位名称）：你单位提交的 XXXX X XX XX X XXXX X XX XX X XXXXXXXXX XX XX X 项目安全监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规 定。我XX将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施 工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该 项目开展施工安全监督工作起始时间。经办人：（监督机构章）联系电话:签收人: 日联系电话:现场检查笔录编号：企业名称安全牛产许可证编号企业地址安全生产许可证有效期项目负责 人姓名联系电话现 场 检 查 记 录 情 况（现场勘察示意图或照片可另附建设单位：监理单位：工程地址
6、：工程名称：检杳单位：检查时间：年 月日时分至时分检查人（执法证号）施工企业项目负责人签字）：年月日总监理工程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年月日号:安全隐患整改通知书改正字第号XXXXXXXXX X XX XX XXX X XX XXXX（施工单位）:经杳,你单位施工的 XX XX X XX XXXXXXX X XX X XX XX 项目存在下歹y安全隐患： 请你单位接到本通知后立即组织全面检查和整改并于 年 月日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将安全隐患整改完成报告书及整改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处监督人员：执法证号：（监督机构章
7、）年 月曰施工单位签收人：电话:职务:监理单位签收人电话:职务：建设单位签收人电话： 职务:本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号:安全隐患整改完成情况报告书XXXXX X XXXXX X XXX X XX XXX XX X （监督机构）：根据你单位XX XX年XX月XX日签发的安全隐患限期整改通知书XXX 号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将（XX XX XXXX XXXX XXX XX X XX X工程相关安全隐患整改完毕并通过建设、监理单位验收合格。现将安 全隐患整改完成情况报告书及整改佐证材料报上。整改情况简述施工单位：（公章）项目负责人（签字）:监理
8、单位（公章）总监理工程师（签字）:建设单位:（公章）项目负责人（签字）:年 月曰注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号安全隐患停工整改通知书改正字第号XXXXXXXXXX X XXX X XX X XXX X XX （施工单位）：你单位施工的XXXXXX X XXX XXX XXXXXXXXXXX X 项目，经检查存在下歹y 较大安全生产隐患：现责令你单位暂时停止XX xxxx xxxxxx（部位）的施工，并立即进行整改。 在此期间你单位应米取有效措施防止
9、发生生产安全事故。整改完毕后，将恢复施工申请书及整改报告报我单位，接到我单位签发的 恢复施工通知书后方可允许施工。监督人员（监督机构章）建设单位签收人电话：职务：监理单位签收人：电话:职务:施工单位签收人电话:职务：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号：恢复施工申请书X XXXXXXXXXXX （监督机构）：根据你单位xxxx年xx月XX日签发的xxx号安全隐患停工整改通知书的要求，我单位立即组织了 整改目 前已将XXX X XX xxxx X XXX X XXX XXX XX X工程项目存在的XXXXXX XXX X XX较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况
10、报 告书）并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。施工单位:（公章）项目负责人（签字）：监理单位（公章）总监 理工程 师（签字）：建设单位：（公章）项目负责人（签字）：年 月 日注：1、“整改情况简述”应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号恢复施工通知书复工字 号XXXXXXXX XXX XXX XXX XXXXXX X（施工单 位）:你单位 x xxx 年 XX月 XX日报送的 x x xxxxxxxxxx 工程恢复施工申请书收悉，经查验后，现提出如
11、下意见：同意该工程自X XXX年X X月XX日起恢复施工。监督人员:?（监督机构章）建设单位签收人：职务：日期:监理单位签收人：职务：日期:施工单位签收人:职务： 日期:注:1、本通知一式四份监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号中止施工安全监督申请书XXXXXXXXXXX XX XXX X XX X XX XX （监督机构）：我单位组织建设的x XXXXX XX XXXXXXXXXXXX项目，现已施工至到xxxxxxxxxxxxxxxxxx X xxxx（工程形象）, 该项目因XXXXXXX XXXXXXX X XXXX X XXXX X XX 原因，拟于XX X X年X X月X
12、X日至XXXX年XX月XX日中止施工。我单位已经做好现场相 关防护，现提出中止施工安全监督申请并附中止施工期间安全保障措施方案相 关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措 施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人签字）:联系电话:（建设单位公章）施工单位项目负责人（签字）:总监理工程师（签字）:（施工单位公章）（监理单位公章）年 月曰注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的中止施工期间安全保障措施书面材料。编号中止施工安全监督告知书XXXXXXXX XX XXXXX X X
13、XXXXXXX （建设单位名称）:你单位提交的 X X XXX XXX XX XX XXXXXXXXXX 项目中止施工安全 监督申请书及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施 工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对 该项目施工安全监督。二、在中止施工期间,你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故。三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请,同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。监督人员:日（监督机构章）年 月日期:签收人:编 恢复施工安全监督申请书XXXXX XXXXXXXXX XXXX X X X XX x（监督机构）:我单位组织建设的XXXXXXXX XX XXXXX XXX XXX 项目，工程形象为XX XXX X X该项目因 X XX X XXXXX X XXX X XXXX 原因,于XXXX 年X X月XX日至XXXX 年XX月XX日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事 故，现已达到恢复施工条件，拟于XXXX年月XX日起恢复施工，现申请恢 复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。申请单位： （建设单位公章）年月 日建设单位项目负责人签字：联系电话：编
