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1、肠内营养护理常规一、【评估(观察要点)】1、患者合作程度2、有无腹部不适、腹泻、胃潴留等情况3、肠内营养支持的途径4、喂养管位置及管路通畅情况6、肠内营养制剂5、患者体重、血糖、电解质及营养相关指标二、【护理措施】1、准备肠内营养制剂(1) 应现配现用，配置过程中应避免污染。(2) 记录肠内营养制剂开启的日期与时间；配置的肠内营养制剂常温保存不宜超过4h，超过4h应 置于冰箱26 C冷藏，24h内未用完应丢弃；成品肠内营养制剂应根据产品说明保存。(3) 肠内营养制剂应与其它药物分开存放。2、实施(1) 喂养管放置后经抽吸、X线检查等确定在消化道内，妥善固定，防止鼻、咽、食管损伤，口腔 护理至少
2、2次/日。每次给予营养液前后均需用温开水或生理盐水2030ml冲洗，保持通畅。(2) 无特殊体位禁忌者，喂养时应抬高床头3045，喂养结束后宜保持半卧位 3060min。(3) 宜将营养液加热至3740C；持续输注营养液时，可使用肠内营养输液器专用加温器。(4) 一次性输注者，可使用注射器缓慢注入喂养管，根据营养液总量分次喂养，每次推注量不宜超 过 400ml。(5) 间歇重力滴注者，可将肠内营养制剂置于吊瓶或专用营养液输注袋中，通过肠内营养输液器与 肠内营养喂养管连接，通过重力滴注方法进行分次喂养。(6) 持续经泵输注者，可在间歇重力滴注的基础上，使用肠内营养泵持续1224h输注，速度应由
3、慢到快，先调至2050ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加。(7) 分次推注和间歇重力滴注每次喂养前后应检查胃残留量；重症患者持续经泵输注时，应每隔4 6h 检查胃残留量。(8) 应每46h评估患者肠内营养耐受性情况。3、喂养管维护(1) 经鼻喂养管 宜采用弹性胶布固定喂养管。 应每天检查管道及其固定装置是否在位、管道是否通畅、喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况。 长期置管时，应每隔46w更换导管至另一侧鼻腔。(2) 鼻造瘘/空肠造瘘管 应对造痿周围皮肤定期进行消毒和更换敷料，保持周围皮肤清洁干燥。 置管后48h，可轻柔旋转导管90再回位，1次/d，逐步旋转增加180360再回位。 外固定装置应与腹
4、壁皮肤保持0.5cm间距。4、冲管(1) 间歇重力滴注或分次推注时，应于每次喂养前后用2030ml温开水脉冲式冲管。(2) 持续经泵输注时，应每4h用2030ml温开水脉冲式冲管一次。(3) 每次给药前后和胃残留量检测后，应用2030ml温开水脉冲式冲管。(4) 对免疫功能受损或危重患者，宜用灭菌注射用水冲管。(5) 应避免将PH值W5的液体药物与营养液混合。三、【并发症的观察与护理】(1) 胃潴留 可使用250ml的营养液注射器、床旁超声仪等方法评估胃残留量。 胃残留量200ml时，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状；如有不适，应 减慢或暂停喂养，遵医嘱调整喂养方案或使用促胃
5、肠动力药物。 胃残留量500ml，宜结合患者主诉和体征考虑暂停喂养。(2) 腹泻 应观察患者腹泻频次，排便的色、质、量，及时与医生沟通。 对于营养液输注过快引起的腹泻，应减慢输注速度，可使用输注泵控制输注速度。 建议对重症患者以低剂量起始喂养41.883.7 kj/h(1020 kcal/h)或2092 kj/d(500kcal/d), 57 d逐渐达到目标喂养量；对于因喂养不耐受导致入住ICU710d仍未达60%目标喂养量者， 建议补充肠外营养A级推荐，强一致性(100%致)。 对于营养液温度过低引起的低温型腹泻，可使用加温器。对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者， 实施肠内营养时推荐将营养液
6、温度调节至接近体温 ；对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于 3842 C为宜A级推荐，强一致性(93.10%一致)。（3）恶心呕吐 应查找造成恶心呕吐的原因。 应降低输注速度，可协助患者取右侧卧位。（4）喂养管堵塞 用2030ml温开水通过抽吸和脉冲式推注的方式冲洗喂养管。 若无效，可使用5%碳酸氢钠2030ml冲洗喂养管。 以上操作均无效时，应告知医师。（5）误吸 应立即暂停喂养，查找造成误吸的原因。 应鼓励患者咳嗽，协助取半卧位（床头抬高3045 ），昏迷患者头偏向一侧。 若患者出现气道梗阻或窒息症状，应立即给予负压吸引。 应观察患者的生命体征，遵医嘱用药。 对于建立人工气道的患者，推荐
7、临床医务人员应将气管导管的囊内压维持在2530 cmH20（lcmH20 = 0.098 kPa）。可采用自动充气泵维持气囊压，无该装置时每隔68 h重新手动测量气囊压，每 次测量时充气压力宜高于理想值2cmH），并及时清理测压管内的积水。A级推荐，强一致性（96.55% 一致）；当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变 后，宜重新测量气囊压。A级推荐，强一致性（100%致）； 推荐临床医务人员对气管插管 患者常规执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸，进而降低VAP的发生率A级推荐，强一致 性（96.55%一致） 对于误吸高风险患者，推荐每4 h使用注射器抽
8、吸法监测1次GRV，有条件的情况下，可采用床 边胃超声监测评估GRVA级推荐，一致性（82.76%致）当患者连续2次监测GRV250mL或 GRV监测值超过前2 h喂养量的50%时，即可视为高水平的GRVA级推荐，强一致性（93.10% 致）四、【健康指导】1、告知患者及家属肠内营养的重要性以及喂养管路的维护方法。2、告知患者及家属肠内营养制剂的主要成分、作用和营养支持中可能存在的不适反应。3、告知患者及家属肠内营养制剂的保持方法及使用方法。4、告知患者及家属肠内营养液输注过程中的注意事项及配合要点。5、告知患者及家属喂养管路固定及造瘘口皮肤保护的方法。6、指导患者及家属并发症的预防方法及处理
9、措施。附：1、术语和定义(1) 肠内营养支持nutrition support：在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内途径 补充或提供维持人体必需的营养素。(2) 胃残留量gas trie residual volumes :胃内未排空的内容物的体积，组成成分包括唾液、胃液、 十二指肠反流液和肠内营养液，可使用注射器经胃管抽出来衡量。(3) 胃潴留gas trie ret ention：胃内容物积聚而未及时排空的异常状态，呕吐出46小时前的 食物或空腹8h以上，胃内残留食物仍200m 1者，表明存在胃潴留。(4) 腹泻：排便次数每日超过 3次，含水量在80%以上且不成形。(5) 经皮胃
10、/空肠造痿管pereutaneous gastrostomy/jejunostomy tube:通过手术或内镜/影像等 技术经腹部体表、胃/空肠前壁穿刺，置入的连接胃/肠与体外的造瘘管路。2、判断肠内营养胃残留的时机： (1)分次推注和间歇重力滴注每次喂养前后应检查胃残留量。(2) 重症患者持续经泵输注时，应每隔4-6h检查胃残留量。(3) 每46h评估患者肠内营养耐受性情况。(4) 对于误吸高风险患者，推荐每4 h监测1次GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评 估GRVA级推荐，一致性(82.76%致)3、肠内营养耐受性评分表项目0分1分2分5分腹痛/腹胀无轻度感觉明显，会自行缓解或腹内压1520mmHg严重腹胀/腹痛 感，无法自行缓 解或腹内压 20mmHg恶心/呕吐无有轻微恶心，无 呕吐恶心呕吐，但不 需要胃肠减压或 胃残留量 250ml呕吐，需要胃肠 减压或残留量 500ml腹泻无35次稀便/d， 量 V500m1稀便5次/d且 量 5001500ml稀便5次/d，且量 1500m1注：02分：继续肠内营养，维持原速度，对症治疗34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估 三5分：暂停肠内营养，重新评估或更换输入途径
