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1、.静脉穿刺插管术适应征：1. 临床危重病人及血管外科手术，需中心静脉测压者。2. 心血管疾病危重症需进行血液动力学监测。3. 需长期静脉输液者。4. 需要建立快速静脉通道者。5. 某些心脏疾患需行右心房导管检查，以明确诊断或治疗者。6. 需静脉高营养治疗者。禁忌征：1. 急性全身感染性疾病。2. 活动性风湿热，急性心肌炎及细菌性心膜炎。3. 近期有栓塞性疾病病史者。4. 重度心率心律失常和有严重出血倾向者。操作方法：1.穿刺部位 常用的穿刺部位有颈静脉，穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头所夹角的顶部沿锁骨头缘。锁骨下静脉，穿刺点在锁骨中1/3交接下缘11.5cm处。股静脉，穿刺点在腹股沟韧带下方
2、2cm，股动脉侧。2.穿刺插管的方法1病人取平卧位，去枕后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位1530度2常规皮肤消毒，术者，铺洞巾。1%普鲁卡因局部麻醉。3用装有2ml肝素生理盐水的注射器接穿刺针头，左手食指下点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头缘平行穿刺，针头对准乳头，指向骶位外侧，针轴与额平面呈4560度角。4边进针边抽回血，针头一旦进入静脉注射器即出现回血，然后再推进数厘米，当血流回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺位置。5取下注射器，用手指堵住穿刺针口以防空气栓塞，迅速地从穿刺引导钢丝至预定的部位，然后拔出穿刺针。6沿引导钢丝插入血管扩器和导管鞘。7将钢丝和扩器一起拔出，仅留导
3、管鞘在静脉。8把导管从导管鞘插入，进行欲行的诊断和治疗的操作。考前须知：1. 引导钢丝插入有阻力时，切不可用力推送，应调整穿刺的位置，包括角度，斜面方向和深浅等，如仍有阻力，那么为穿刺失败所致，必须另行穿刺。2. 被扩器及外鞘扩的静脉穿刺流血，在拔出引导钢丝及扩器后，术者应迅速以左手拇指堵住导管鞘末端，待助手插入导管后可避免出血过多。3. 术毕应切实压迫止血，并加压包扎。4. 术后应密切观察血压，脉搏，呼吸与体温，并给予抗生素，预防感染。气管插管术适应征：1. 心跳骤停者2. 昏迷患者，为防止呕吐物误吸者。3. 呼吸衰竭患者经药物治疗无效需机械通气的。4. 气管支气管分泌物太多不能自行排出的5
4、. 喉反射缺如。6. 长时间全麻或使用肌松剂的大手术。7. 各种原因引起通气障碍者，如上呼吸道梗阻，咳痰无力，气道肿瘤，重症肌无力，多发性肋骨骨折等。禁忌症：1.急性咽峡炎2.气管粘膜下水肿。3.气管有出血倾向者或主动脉瘤侵犯气管者。准备：1. 给氧及通气装置。2. 面罩，口咽通气道，鼻咽通气道。3. 气管导管。导管号=年龄/4+4，导管插入长度=年龄/2+124. 管芯5. 麻醉药及肌松药。6. 吸引装置及吸引管。7. 插管钳8. 喉镜及适当的喉镜片。9. 听诊器。10. 脉搏氧饱和度监护仪。11. 检查颈部活动度，舌相对于咽部的大小，下颌间隙，关节活动度，一般外观。操作步骤：1. 经口明视
5、插管法（1） 病人仰卧，枕部适度抬高，头后仰，使口，咽和喉三条轴线尽量呈一致走向。（2） 尽可能用面罩黄和呼吸机进行辅助通气12分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。（3） 以右手强迫病人口。（4） 左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。（5） 右手推病人前额，使头适度后仰。（6） 将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。（7） 暴露声门：假设用弯喉镜片，那么将镜片头置于会厌谷，上提喉镜，间接挑起会厌，暴露声门，应用直喉镜时，需将喉镜片头插入至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，暴露声门。（8） 施行喉及气管粘膜表面麻醉。（9） 右
6、手13指捏住导管尾节，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管。（10） 放置牙垫，取出喉镜。（11） 进行通气实验。听诊双肺，确认导管位于气管，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸机实行呼吸支持。2.经鼻气管插管技术 经鼻气管插管虽然较经口插管困难，费时，损伤大和可能冒着将鼻腔细菌带入下呼吸道的危险等缺点，但在某些情况下，例如病人仍有自主呼吸且无窒息，下颌活动受限，口困难或不可能将头部后仰等，就需要经鼻途径插管。且病人对经鼻导管较经口导管易于耐受。经鼻插管尤其适用于需长时间插管呼吸支持的病人。 插管前先检查并选择一畅通的鼻孔，最好是右侧。向病人的鼻孔喷入少量血管收缩药如麻黄素，肾上腺素，以
7、扩大鼻腔气道，减少插管出血，在清醒病人，应再滴入适量局麻药如1%丁卡因以减轻不适。施行咽喉及气管表面麻醉后，选一大小和曲度合适，质地柔软的导管，充分润滑，从外鼻孔插入鼻腔。最好使导管的斜面对向鼻中隔，在枕部稍抬高并使头中度后仰的体位下轻推导管越过鼻咽角。如病人可口，那么借助于喉镜在明视下用插管钳或插管钩将导管头部引至正确的部位后插入声门。在盲目经鼻插管时，可捻转导管使其尖端左右转向，或伸屈头部使导管头前后移动，或将头左右侧偏改变导管前进方向，趁吸气时将导管向前推进。假设听道气流或咳嗽，那么说明导管已进入声门。确认导管位于气管后再使用胶布固定导管，连接呼吸机进行呼吸支持。并发症：1. 出血2.
8、折牙。3. 构骨软骨脱臼。4. 咽喉及气管粘膜损伤和缺血坏死，喉头水肿。胸腔穿刺术适应征：1. 胸腔积气。2. 胸腔积液。3. 诊断性检查。4. 胸腔积血。操作步骤：1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，局部常规消毒及铺无菌洞巾，局麻药逐层浸润，深达胸膜。2. 可先用局麻注射针穿入胸腔，试行抽吸。3. 穿刺针沿下一肋的上缘或肋间隙中间缓慢刺入。穿透壁层胸膜时，可感到针尖抵抗突然消失，此时即可抽气或抽液。4. 助手用血管钳固定穿刺针，并随时配合钳夹引流管，以防空气漏入胸腔。如抽出大量气体而且难以抽尽，胸腔压力较高，应即改作胸腔闭式引流。5. 此外，还有应用气胸紧急减压的一种简单装置，即在胸腔穿刺针的尾
9、部紧扎上一个尖端剪一小洞的橡皮指套。这样，穿刺针刺入胸腔后，吸气时手指套萎缩，使空气不能进入胸膜腔，呼气时，空气那么从指套端的小洞开口处排出。6. 术毕放出穿刺针，穿刺局部覆盖无菌纱布，以固定胶布。并发症：1. 晕针。2. 血胸，气胸3. 肺损伤4. 术后胸腔感染考前须知：1. 如病人为单纯性胸腔积液，那么一次抽液量不应超过1500mi，以免突然一侧胸腔压力减轻，纵隔急速向患侧移位。2. 如怀疑病人胸腔有感染或反复抽液不尽，应考虑早期放置胸腔闭式引流。3. 观察抽出液体的性状，气味，根据病情作必要的常规化验检查，细菌培养和细胞学检查等。胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是胸部急危重症最常用的急救基本技
10、术之一，所有胸手术病人均需常规放置胸腔闭式引流，许多胸部创伤病人也需要放置。其目的在于排除胸腔的积气，积液，恢复胸腔负压，使肺及时膨胀，同时预防及治疗胸膜腔感染。 与胸腔穿刺相比，其优点在于：1. 放置胸腔闭式引流后可避免反复多次胸腔穿刺。2. 如有持续漏气，那么可消除发生力性气胸的危险。3. 可及时观察胸腔有无活动性出血及出血量，决定进胸止血的时机。4. 避免穿刺针刺破肺脏而产生气胸。5. 能使胸腔感染得到持续充分的引流。6. 能使肺迅速完全膨胀。适应征：1. 胸部开放伤的创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生的积血，积液，观察是否持续出血，预防感染。2. 创伤性或自发性
11、力性气胸，部分闭合性气胸均应常规作胸腔闭式引流。操作步骤：1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，最好穿无菌隔离衣。2. 病人取半卧位，躯干稍转向健侧，可用小枕头将肩胛置于头枕部。3. 如位排气目的，引流管应安放在锁骨中线稍外方第2，3肋间。该处利于气体排出，而且胸壁肌层较薄，操作容易，不易损伤胸廓血管。如为排液目的，引流管应安放在腋后线和腋中线之间，胸腔的低下部位。4. 预先选择大小合适的引流管，排气管以径0.5cm左右较好，液体引流管那么宜选择肋间隙能容纳的较粗者为宜，径不小于1cm。此外，引流管尚要求有一定的弹性和硬度，便于挤压和避免肌肉压瘪，同时，引流管的材料应刺激性很小，现多用硅橡胶。局麻后
12、，皮肤切开一小口，以血管钳逐层分离直达胸腔，然后用血管钳夹住引流管前端送入胸腔。避免使用暴力，以免戳伤肺脏、大血管或其他组织。6.引流管置入胸腔2.5 - 4.0 cm左右，并应调整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶。 7.胸腔闭式引流装置。单瓶或双瓶胸腔闭式引流装置是最简单而常用的装置，引流管的末端联接于一根长玻璃管，放入瓶水面之下，使胸腔与大气隔绝，胸腔的液体可引流入瓶，只要引流瓶的位置放 置较低，液体不会反流人胸腔，气体可从水面逸出，而空气因水面隔绝不会进入胸腔，故又称为 水封瓶。水封瓶的玻璃管以插入水面下2-4 cm为宜，但如排出液量较多，可增高水封瓶液面，从而增加排气排液的阻力。因此，
13、需要及时注意更换，或者于水封瓶与引流管之间另加一贮液瓶，连接成为双瓶式引流装置。但需注意校正水封瓶的玻璃管，以胸腔负压将水封瓶的液体吸入贮液瓶。现有己消毒好的一次性供胸腔闭式引流用的器材，其中包括插管器具、胸腔引流管和具有单向活塞和排气口的塑料引流袋，临床使用十分方便。考前须知1.术前应仔细进行体检:如病人情况和条件许可，应行胸透或拍摄胸片，确定适宜的引流部位。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。2.插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围，以免插管时大量胸腔积液喷出。3.防止引流管脱出:引流管应缝合固定，并以纱布震盖切口后再加胶布固定。搬送病入时应注意保护，防止接头脱
14、落。4.调整引流管:插入胸腔引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管端方向或向外拉出少许，但不可将端侧孔拉出胸膜腔。5.保持引流通畅:如发现引流管阻塞不通畅，应及时查找原因，可用于反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，那么应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。6.观察有无肺泡等漏气及其程度:手术后假设见有较大量气体源源不断从引流管中逸出，说明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。根据气体逸出量等情况，可将漏气分为三度，用以推测肺泡或支气管破裂的大小: (1)轻度漏气:病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶排出，而在呼吸或平静呼吸时那么无，说明仅有小的肺泡破裂，能很快自行愈
15、合。(2)中度漏气:病人咳嗽、屏气及深呼吸时均有气体逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺泡或小支气管破裂，似有可能自行愈合。(3)重度漏气:不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，甚至平静呼吸时也有，可能有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。7.纵隔及皮下气肿，可能由于: (1)闭式引流不够通畅，胸腔残留气体、特别是肺表面有漏气的情况下，气体可自纵隔创面或切口逸出，引起纵隔或皮下气肿。(2)引流管过细，肺创面漏出的气体超过引流管排除的能力。肺仍处于被气体压缩萎陷状态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下或纵隔，引起皮下或纵隔气肿。这种情况应更换较粗的引流管。8.拔管时机和方法1时机:引流管一般放置24 -72 h。原那么上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量气黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。2方法:将无菌凡士林纱布5-6层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸
