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1、精选优质文档-倾情为你奉上妊娠合并血小板减少病例讨论 分类： 妊娠合并血小板减少病例讨论(供产科医生阅读) 患者XXX，女，34岁，住院号62631，因“停经39周，阴道溢液12小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。 现病史:平素月经规律，停经40天自觉恶心、厌食，2个月后自然缓解，停经4个半月自觉胎动，渐活跃至今，孕期无鼻出血及牙龈出血，无皮肤瘀斑及紫癜，无下腹疼痛及阴道流血，无头晕眼花等自觉症状，七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症状缓解，12小时前无明显诱因阴道溢液，到当地医院就诊，化验血常规时发现血小板减少转来我院，门诊以“5-1产孕足月，血小板
2、减少”收入院。 既往史:素健，无食物及药物过敏史，否认贫血及出血性疾病。 月经生育史:16岁 45/30 2005、5、1(农历)，孕5产1,流产3次，自然分娩1次，平时无月经过多。 查体:T36.5、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，颜面无明显苍白，牙龈轻微肿胀无渗血，躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜，全身浅表淋巴结无肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心率90次/分，心肺听诊未闻及明显异常，足月腹型，腹壁无压痛及反跳痛，无肌紧张，腹部叩诊移动性浊音阴性，肝脾触及不满意，叩诊浊音界无扩大。 产科情况:胎儿约3300g,头先露，左枕前位，胎心144次/分，无宫缩，内诊骨产道无异常
3、，宫颈容受25，扩张0，胎膜已破，有羊水溢出，PH试纸碱性。血常规:白细胞总数5.2109/L，中性粒细胞70.9，红细胞计数2.911012/L，血红蛋白108.3g/L，血小板总数47109/L。 尿常规:潜血阴性。 血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原3.88g/L，凝血酶时间13.20秒。 骨髓穿刺:未作。 心电图:窦性心律，正常心电图。 B超:BPD9.0、FL7.0、HC30.7、AC32.4，羊水指数9.2，左侧壁胎盘级，S/D2.55，单胎臀位。 临床诊断:5-1产妊娠39 4/7周枕左前位未临产、胎膜早破、妊娠合并血小板减少。 病人于当日18:
4、20分出现不规律宫缩，羊水略混浊，孕妇及家属要求行剖宫产术，行术前准备，备好机采血小板2单位，20:50在局麻加静脉复合麻醉下行剖宫产术，切开皮肤时，出血较多，略稀薄，故同时输入机采血小板2单位，于21:00挽出一女婴，重3375g，评8分，发育正常，新生儿脐血血小板:未采。术中见后羊水度粪染，手术经过顺利，子宫收缩良好，子宫断面出血不多，21:25分手术结束，术中出血量300ml(术前当日与术后3日对比，血红蛋白下降1.09g)，术野见凝血块。术后入ICU观察，阴道无活动性流血，腹部切口敷料无渗血，5小时后安返病房。术后常规补液、预防性应用抗生素及对症治疗，术后补充诊断：胎儿宫内窘迫。200
5、6、3、15复查血常规，白细胞总数8.6109/L，中性粒细胞84.0，红细胞计数2.611012/L，血红蛋白97.4g/L，血小板总数91109/L，产妇于术后四整天痊愈出院。问题1-血小板减少原因一时难以确认时如何书写疾病诊断？1、妊娠期间发生的血小板减少发生率6.611.6%比较笼统生理、病理、原发、继发妊娠合并血小板减少妊娠合并血小板减少症妊娠血小板减少症(产内疾病诊治228页)2、PAT发生率5.48.3%妊娠期血小板减少症妊娠伴发血小板减少症妊娠生理性血小板减少非病理性血小板减少症3、ITP妊娠合并原发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜发生率3.7问题
6、2-妊娠期间血小板的原因1、妊娠生理性血小板减少(PAT)，占73%正常非孕妇女血小板150400109/L孕晚期血小板有58减至150109/L有0.9100109/L与孕妇血容量血液稀释、 胎盘利用、血小板消耗有关2、重度妊娠高血压疾病，占21%HELLP综合征、先兆子痫3、免疫功能紊乱，占4%原发性血小板减少性紫癜(ITP)，分三型ITP-型最多见，多有ITP病史ITP-型早孕期血小板5万ITP-型孕期突发一过性血小板严重抗磷脂综合征、甲亢、结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)4、其它，占2%妊娠期肝内胆汁淤积症再障、白血病脾功能亢进大量出血-大量输血骨髓病变骨髓增生异常综合征(MDS
7、)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤()、巨核细胞增生不良性血小板减少消耗性凝血功能障碍，胎盘早剥、羊水栓塞、DIC药物性血小板减少如:阿斯匹林、化疗药、放疗病毒流行性出血热、HIV、乙肝，脂肪肝、肝硬化、叶酸缺乏、变态反应、败血症问题3-PAT与ITP如何鉴别1、PAT既往无血小板减少史，单纯由正常妊娠引起,妊娠期首次发现妊娠后期出现的血小板2/3为PAT血小板程度轻。多70109/,只有1/350109/孕妇多无出血倾向抗血小板抗体阴性胎儿-新生儿血小板数目正常产后3血小板正常2、ITP既往有血小板减少史，无明显外源性病因，排除了继发性血小板血小板减少出现孕周早血小板程度严重，妊娠期血小板5010
8、9/ITP占83%半数ITP有出血倾向抗血小板抗体阳性胎儿-新生儿血小板数目产后血小板恢复慢问题4-血小板相关抗体(PAIgG)检测的临床意义血小板的病因诊断PAIgG阳性率原发性血小板减少性紫癜83%、系统性红斑狼疮66%、脾功能亢进症45%、骨髓纤维化44%、甲亢43%、再障25%血小板减少性疾病的疗效判定血小板减少性疾病治疗有效时动态检测PAIgG发现随着PAIgG值、血小板数目 两者成反比关系胎儿-新生儿颅内出血预测ITP史产妇血小板相关抗体与新生儿血小板有相关性问题5-妊娠期血小板减少症的危害 1、孕妇方面-出血、感染、产妇死亡出血血小板50109/L可能有出血倾向50109/可能伤
9、口渗血血小板30109/产时-术中-产后 产妇可能出现多部位出血颅内出血、内脏出血、胎盘早剥,裂伤、侧切、贫血、PIH产后出血血小板20109/自发性出血20109/可能严重出血产后出血率2-5-10-15-24感染产妇死亡率4-7-11防治产后出血的有效措施缩宫素-麦角加强宫缩彻底缝合止血伤口加压包扎输注血小板静点丙球应用止血药临产后血小板50109/L可仅用止血药如VC、止血敏、立止血、止血芳酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物2、胎儿-新生儿方面血小板30109/流产、早产、胎儿窘迫, 围产儿死亡（死胎-新生儿死亡）,胎儿病死率26.5ITP血小板5万是颅内出血常见原因ITP母体抗血小板抗体可
10、通过胎盘进入胎儿血循环血小板破坏胎儿-新生儿血小板颅内出血、脏器出血但重度血小板减少患儿并不多,文献报道2%新生儿血小板15万,仅0.2%5万，多数由引起,妊娠高血压疾病婴儿无血小板减少问题6-ITP治疗顺序1、严密观察血小板50109/多无出血倾向不用药、产前不做特殊处理, 只须严密观察血小板变化孕36周前血小板20109/除非有止血功能障碍,否则不需特殊治疗2、支持疗法血小板50109/无出血倾向肌苷、叶酸、剂重度妊娠高血压疾病、抗磷脂综合征、妊娠肝内胆汁淤积症在治疗妊娠并发症-合并症的同时, 阿司匹林50/或潘生丁253/日3、激素何时用？-有指征首选糖皮质激素血小板20109/5010
11、9/出血倾向或已临产ITP孕20周起强的松5 1/日 口服分娩前10天强的松20 2日 口服分娩前3天地塞1020mg/d 静点术前、术中、已临产产后、术后继续用激素,逐渐减量4、用什么激素？强的松（泼尼松）地塞米松氢化可的松甲强龙（甲基强的松龙）(甲泼尼龙琥珀酸钠)5、用多少激素？强的松15100/或1mg/kg.d57 停药2 持续2-3-4周快的25起效、慢的23周起效血小板近正常或血小板50109/L，每周减量15%，直至维持量510/天，再递减至最低剂量维持治疗产后地塞20mg 1/日 肌注，3天后强地松30 1/日口服血小板上升后减量，氢可200500/6、激素不敏感丙种球蛋白丙种
12、球蛋白：血小板20109/首选丙球，丙球2 57 5/35，ITP丙球0.4/kg 1/日 静点35天，免疫球蛋白(IVIG)20 1/日 静注35天，可使2/3病人血小板满意免疫球蛋白0.4/5，或1/2,有效率80%，用药23周后血小板开始提升，出现疗效后可考虑重复单剂注射一次7、激素-丙球均不敏感输注血小板8、药物治疗无效脾切除，孕期药物治疗无效时血小板10109/6个月妊娠可能危及生命的严重出血倾向，剖宫产同时脾切除去除血小板抗体产生的场所去除血小板被破坏的场所，疗效6090%，是治疗慢性ITP最有效的方法之一问题7-输注血小板的指征1、输注血小板的意义临产前(术前)、产程中(术中)输
13、注短时间内使血小板50109/，手术要求血小板50109/，若80109/则较为安全减少术中创面出血-术后切口出血，或分娩时多脏器出血保证硬膜外麻醉的安全实施2、不轻易输注血小板的情况血小板1030109/L，甲基强的松-丙球敏感ITP输入血小板很快被破坏，反复输注易产生同种抗体虽有大量出血大量输血，但无血小板确切证据-异常出血血小板生成障碍慢性血小板 (如慢性再障、骨髓增生异常)除非有颅内或内脏出血倾向不输，以免血小板输注无效-血小板输血后紫癜HELLP20109/L输血小板，不减少产后出血、不加速血小板恢复3、输注血小板指征-血小板少血小板70109大手术前血小板50109临产、引产、术前
14、、颅内-内脏出血产后血小板30109/酬情输血小板20109出血倾向急性再障血小板20109/血红蛋白80g/L输新鲜全血400ml及血小板ITP血小板20109/L临产糖皮质激素-丙球不敏感者ITP血小板10109/L无出血甲基强的松龙丙球输血小板4、输注血小板指征-出血血小板数目正常功能障碍出血出血时间为正常高限的两倍 预防颅内或其它致命性部位出血大量出血大量或多次输血-输液稀释性血小板出血证据已有颅内或内脏出血，急性出血输新鲜冰冻血浆、血小板5、输注血小板指征-临床输血规范100109/L不输血小板血小板50100109/出血倾向输血小板50109/应输血小板血小板功能低下、术中不可控渗血输6、输注血小板指征-曹泽毅中华妇产科583页性特发血小板减少性紫癜只有在血小板10109/且有出血倾向时为防止重要器官出血（如脑出血）才可输新鲜血或血小板问题8-输注血小板的时机输注血小板只在体内存活13天，刺激体内产生抗血小板抗体加快血小板破坏，所以为控制急性出血，可于术前快速输注所需血小板的1/2术中再输注另
