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1、平潭综合实验区医院十八项医疗质量安全核心制度目 录一、首诊负责制度1二、三级医师查房制度2三、会诊制度2四、分级护理制度4五、值班与交接班制度6六、疑难病例讨论制度6七、急危重患者抢救制度7八、术前讨论制度7九、死亡病例讨论制度8十、查对制度8十一、手术安全核查制度10十二、手术分级管理制度11十三、新技术和新项目准入管理制度13十四、危急值报告制度16十五、病历管理制度26十六、抗菌药物分级管理制度30十七、临床用血审核制度35十八、信息安全管理制度37一、 首诊负责制度（一） 首诊负责制是指首诊医师要以高度的责任心和同情心热情接诊患者，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，耐心解答问
2、题，不得以任何理由拒绝诊治患者。（二） 门诊首诊负责制：首诊医生要对就诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，书写门诊病历，向患者介绍其病情及转诊的科室。三次以上门诊未能明确诊断或治疗无效时，应请上级医师会诊。（三） 急诊首诊负责制：1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2 危重病人应先行抢救，后补办相关手续。危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后
3、方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室、值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，会诊后不能明确病种与归属科室，应各自请上级医师会诊，倘若须第三科会诊时，上述人员必须陪同会诊。4 对危重急诊病人，住院转科应护送。以上制度请各科室遵照执行，违者按上级卫生行政主管部门有关规定追究责任，并做相关处理。二、三级医师查房制度（一） 科主任、主任医师查房每周12次，由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括：审查和决定急、重、
4、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化。了解生活和一般状况，并全面查体。（二） 主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管的住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写规范的，要一一予以纠正。听取患者对医护人员的意见。（三） 住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全
5、面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（四） 业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人员参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度和病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。三、 会诊制度为了规范医师会诊执业活动，加强医师会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师、医院的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管
6、理条例和医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）的规定，结合我院医师会诊工作的实际情况，制定本制度。（一） 科内会诊，对本科内较疑难或对科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（二） 科间会诊1 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转
7、给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2 病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断，会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护工送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷
8、衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3 急诊会诊对本科难以处理，急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4 院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作出会诊记录，并认真执
9、行会诊确定的治疗方案。5 院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录。6 外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派遣学有专长，临床经验丰富的医务人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大。要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7 会诊时应注意的问题 （1）会诊时应严格掌握会诊指
10、征。 （2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资、讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，及时查阅资料，深入研究并综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。四、分级护理制度（一） 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二） 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者
11、的情况变化进行动态调整。（三） 临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（四） 护士实施的护理工作，包括：1 密切观察患者的生命体征和病情变化。2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4 提供康复和健康指导。（五） 分级护理原则1 特级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重外伤和大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（
12、CRRT），需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 (2) 护理包括以下要点： 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 准确测量24小时出入量； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2 一级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理包括以下要点： 每小时巡视患者，观察患
13、者病情变化； 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。3 二级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者； 行动不便的老年患者。 (2) 护理包括以下要点： 每23小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。4 三级护理 (1)
14、 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理，病情稳定的患者； 生活完全自理，处于康复期的患者。 (2)护理包括以下要点： 每34小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。附：死亡病员料理事项1 经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理安慰。2 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如无家属和单位，应交由护士长保存。4 当班护士要用棉花塞好死者之
15、口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5 整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6 整理病案，完成护理记录。五、值班与交接班制度（一） 各科在非办公时间及节假日均须安排医师值班。原则上应由住院医师排一线值班，主治医师排二线，副主任医师可参加第三线值班，值班医师条件按科室实际情况而定，但必须为执业医师。由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。（二） 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。（三） 医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时将重点扼要记
