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1、2022年心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识要点（全文）1 引言心力衰竭心衰）是一种临床综合征,其症状和或）体征由心脏结构和或）功 能异常引起,并由利钠肽水平升高和或）肺部或全身充血的客观证据所证实。 基于0.5亿中国城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国心衰标准化患病率 达1.1%,发病率275/10人年，据此估算25岁及以上心衰患者达1210 万。尽管目前的治疗方案在一定程度上可以降低心衰患者死亡率，但其预后 仍然不佳,有待新治疗方案出现。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制 剂是一种新型降糖药。鉴于降糖药罗格列酮被发现可能会增加糖尿病患者 心血管事件风险，美国食品药品监
2、督管理局建议新型降糖药须进行严格的 心血管结局研究（CVOT），证明其心血管安全性。EMPA-REG OUTCOM 、 CANVAS 和DECLARE-TIMI58 三项CVOT 研究均表明SGLT2抑制剂对 糖尿病患者具有良好的心血管安全性，尤其降低心衰住院风险。正基于此， 研究者们将SGLT2抑制剂的应用转向心衰治疗领域。近年来,SGLT2抑制剂在心衰患者中改善心血管结局的证据日益增加，为心 衰的治疗提供了新选择。然而,SGLT2抑制剂治疗心衰的药理作用和作用机 制尚不清楚。SGLT2抑制剂最初的药理作用主要包括降糖和减重，其治疗心衰的药理学 研究相对比较匮乏。目前主要归纳为两大作用：调节
3、血流动力学和心脏代 谢重构。2.1 SGLT2抑制剂调节血流动力学2.1.1利尿2.1.2降压2.1.3促进红细胞生成2.2 SGLT2抑制剂调节心脏代谢重构SGLT2抑制剂治疗心衰的临床试验取得显著进展，然而对于SGLT2抑制剂 改善心功能是否对心脏发挥直接作用仍然缺乏认识。2.2.1改善心肌能量代谢2.2.2调节心肌离子稳态2.2.3抑制心肌细胞SGLT1介导的心室重构2.2.4抑制心外膜脂肪组织-SGLT2介导的心脏代谢重构3 SGLT2抑制剂药物代谢动力学特征目前，在我国上市的主要有达格列净、卡格列净、恩格列净和艾托格列净, 其药物代谢动力学参数见表1。4 SGLT2抑制剂在心衰治疗中
4、的循证证据4.1慢性心衰(CHF)4.1.1射血分数降低的心衰(HFrEF)4.1.2射血分数保留的心衰(HFpEF)4.2急性心衰(AHF)5心衰SGLT2抑制剂临床应用的建议5.1适应证本专家共识结合2021ESC 和2022AHA/ACC/HFSA 心衰指南的推荐,提出SGLT2抑制剂治疗中国心衰患者的临床应用建议俵2）。表2 SGLT2抑制剂治疗心衰临床应用的建议2型糖尿病无论是已有心血管疾病还是心血管风险高危的患者，都应该使 用SGLT2抑制剂预防心衰住院A对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否有2型糖尿病，建议使用SGLT2抑 制剂来减少心衰住院率和心血管死亡率A对于无糖尿病，体
5、重指数（BMI） 22kg/m2的中国心衰患者，建议使用 SGLT2抑制剂治疗心衰,增加临床获益C对于AHF或心衰恶化患者，待病情稳定后,建议尽早使用SGLT2抑制剂治疗 心衰,增加临床获益a B对于有症状的慢性HFpEF患者,SGLT2抑制剂有助于降低心衰住院率和心 血管死亡率a B5.2禁忌证有已知过敏反应或其他不良反应;妊娠和哺乳患者;估算的肾小球滤过率（eGFR）20mLmin-1 （1.73m2）-1,eGFR计算推荐CKD-EPI 法；症状性低血压或收缩压95mmHg 。5.3用法用量5.3.1 剂量 心衰患者使用SGLT2抑制剂的目标剂量：达格列净 10mg/d、恩格列净10mg
6、/d、卡格列净1mg/d 、索格列净2mg/d 、 艾托格列净5mg/d。根据心衰患者基线血压、体重、血容量、血糖、肾 功能等因素,起始治疗时药物剂量可酌情减半；不推荐超目标剂量SGLT2 抑制剂治疗心衰。5.3.2给药时机SGLT2抑制剂通常安全性和耐受性良好,且具有肾脏保 护、利尿和降低高钾血症的作用,有利于。受体阻滞剂和RAAS抑制剂的起 始、耐受和持久使用。建议尽早启动SGLT2抑制剂，以迅速改善心衰患者 的临床结局和生活质量。对于尚未接受规范心衰治疗的患者，通常可采用三 步法启动药物治疗:第一步，同时开始使用0受体阻滞剂和SGLT2抑制剂。 第二步,评估患者对血压和肾功能的耐受性，在
7、第一步的12周内添加血管 紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。第三步，评估患者血钾和肾功能的耐受 性后，在第二步的12周内添加盐皮质激素拮抗剂(MRA)。对于已经接受规范心衰治疗的患者，在启动SGLT2抑制剂时,需要考虑的主 要因素是血压/容量控制。对于AHF患者,需病情稳定后再启动SGLT2抑制剂治疗。处于恶液质状态 的心衰患者，不建议使用SGLT2抑制剂治疗。5.4不良反应的识别、预防与处理5.4.1肾功能损伤 如果eGFR的下降幅度很大与基线相比30%),则需 要警惕并调整剂量。当eGFR下降的患者同时服用RAAS抑制剂、利尿剂 和SGLT2抑制剂，则需谨慎使用这些药物；若已经使用RA
8、AS抑制剂，并在 至少2周后监测患者eGFR,如果eGFR 20mL min-1 (1.73m2)-1,则再启 动SGLT2抑制剂。5.4.2生殖器和泌尿道感染如果发生感染，则建议专科治疗并暂停SGLT2抑制剂。5.4.3血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(EDKA) EDKA与SGLT2抑制剂的使 用有关。在使用SGLT2抑制剂期间，如果患者出现和EDKA相关的症状如 腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等，需要考虑患者是否出现EDKA并及 时进行血、尿酮体和动脉血气分析以明确诊断。一旦诊断出EDKA,停止使 用SGLT2抑制剂。为预防EDKA,在患者禁食、脱水等情况下暂停SGLT2 抑制剂；择期手术或
9、计划的剧烈运动前至少24h停止SGLT2抑制剂；服 用SGLT2抑制剂时，避免饮酒、长时间禁食、极低碳水化合物或生酮饮食。5.4.4下肢截肢 对于有截肢危险因素的患者，特别是既往有截肢史或足 溃疡、神经病变或周围血管疾病的患者，建议谨慎使用SGLT2抑制剂。5.4.5低血糖 当SGLT2抑制剂与磺脲类药物或胰岛素联合使用时，可能 会发生低血糖,在启动SGLT2抑制剂时,心衰患者建议避免使用磺脲类药物, 减少胰岛素的剂量。对于既往发生过低血糖的患者,在启动SGLT2抑制剂 治疗心衰时，注意调整剂量并定期监测血糖。5.4.6低血压 在肾功能下降、老年人和基线收缩压较低的患者开始使用 SGLT2抑制剂时应谨慎。监测血压，调整同时服用利尿剂和影响血压药物的 剂量。6小结SGLT2抑制剂通过改善血流动力学、调节心脏代谢重构等作用，在短时间内 完成了从合并糖尿病到不合并糖尿病心衰、从HFrEF到HFpEF、从慢性 到急性心衰的临床研究循证之路，实现了从降糖药物跨界到心衰治疗药物 的转变，为心衰患者预后改善提供了新利器。
