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1、工伤保险股业务交流材料尊敬的各位领导、同志们大家好。首先，我向大家介绍一下我们工伤保险股的主要工作。根据分工的不同，工伤保险业务主要分为保险的申报缴纳、职工工伤（亡）认定及伤残等级评定、工伤待遇赔付三个环节，分别由稽核申报股、人劳局工资股、工伤保险股负责。企业依法参加工伤保险后，最为关心的就是企业出现工伤职工后，能否及时的得到赔付，就如同商品销售的售后环节，在很大程度上决定着参保企业对工伤保险工作的满意度。而我们工伤保险股的工作就是依照工伤保险条例为工伤职工落实工伤保险待遇，用我们的服务让企业积极参保，让工伤职工的权益得到维护。我县现有工伤参保企业164家，参保职工51168人，是参保人数最多
2、的险种。 下面我就我负责的具体业务向领导做简单汇报。 工伤保险待遇就是职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损失的一种补救和补偿。其作用是使伤残病者的医疗、生活有保障，使工亡者的遗属的基本生活得到保障。工伤保险待遇按照内容可分为三大类：一是医疗救治和康复期间的待遇；二是一次性经济补偿待遇；三是生活保障的长期待遇。我今天要说的是工伤职工医疗救治和康复期间的待遇支付工作。工伤职工治疗期结束后，可到我股申请报销医疗待遇。参保单位申请报销时，需填写工伤（亡）职工医疗（康复）费用报销申报表并提供以下资料： 1、工伤（亡）职工居民身份证或户口簿原件及复印件；2、工伤认定书原件及复印件；3、工伤（亡）职工的医
3、疗费用票据及收费清单，各种检查报告单及收费清单，医疗病历，出院时的诊断证明等；4、在非工伤保险定点医疗机构就医的，需提供经办机构签批的已定（拟定）工伤职工在非工伤定点医疗机构抢救治疗情况报告表；5、工伤职工转诊转院的，需提供经办机构签批的已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表；6、因交通事故发生工伤的，需提供交警队等部门出据的事故责任认定书。我们在对工伤职工治疗期间的用药情况进行审核时，主要依据工伤保险药品目录用药在药品目录以内且无限制的全部报销，有限制的用药，根据实际情况确定是否给予报销，在药品目录以外用药的不予报销。由于市局没有制订下发工伤保险诊疗目录，所以我们在审核中依照市局要求，只要是
4、用于工伤部位的检查治疗，全部给予报销。住院床位费不能超过每天30元的标准，超出部分不予报销。另外根据市局的规定，医疗费申报金额在10000元以下的，由我股审核，医疗费在10000元以上（含10000元）的先由我股审核，再由市社保局工伤处审批。下面举例说明一下我们是如何对药费进行审核的。工伤参保职工甲某因工头部受伤，10天后治疗结束。其所在单位工伤保险专管员带齐所需材料到我股报销待遇。甲某治疗期间费用共计10000元，经审核，发现甲某使用了药品目录中未列入的甲芬那酸、限制使用的高乌甲素以及非治疗工伤药品金嗓子喉宝，共计1200元。甲某还对腿部做了X光检查，费用150元。甲某所住病房的标准为每天5
5、0元，10天共超标200元。以上所列费用，都是工伤保险基金不予负担的，不能报销，所以甲某实际报销医疗费是8450元（10000元-1200元-150元-20元10天=8450元）。依据唐山市工伤保险经办业务管理规程，说一下必须到社保局工伤股进行审批才可进行的诊疗项目，主要是大型诊疗项目、旧伤复发二次住院以及康复治疗、在非工伤定点医疗机构救治和转诊转院、配置更换辅助器具四种。我下面就以上四种诊疗项目的办理流程分别做具体说明。1、大型诊疗项目工伤职工在治疗期间，根据伤情需做300元以上大型检查（如核磁共振）以及1000元以上一次性植入性特殊耗材(如钛板)的使用，要由主治医生提出意见，填写工伤职工特
6、殊治疗项目申请表，并经工伤股审批后方可进行，急危重症的工伤职工可行进行治疗，但必须在2日内补办审批手续，否则所发生费用不予报销。2、旧伤复发二次住院以及康复治疗工伤职工伤情治愈后，因旧伤复发和二次住院治疗的（主要是取钛板等内固定物），由用人单位填写工伤职工旧伤复发治疗申请表和工伤职工二次住院申请表，需康复治疗的，填写工伤职工康复医疗申请表，由就诊的医疗机构提出诊断意见，到工伤股签批，经同意后才可进行进行治疗，未经批准的诊疗费用不予报销。3、在非工伤定点医疗机构救治和转诊转院工伤职工原则上应在本属地工伤保险定点医疗机构治疗，情况紧急的可就近抢救，待伤情稳定后及时转往工伤保险定点医疗机构，但用人单
7、位应及时报告情况，并在职工受伤3日内向我股报送已定（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表。如果没有及时报告，发生的医疗费用不予报销。工伤职工需要转院治疗的，由用人单位填写已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表，工伤职工的主治医生提出转诊转院理由，填写病历摘要，科主任签署意见，经工伤股批准后可转入市内工伤保险定点医院诊治。情况紧急、病情严重的，可直接到市级定点医院诊治，但用人单位在3日内补办转院手续。需要转往市外医院诊治的，由工伤股审核，市社保局审批后才可前往。凡未按规定办理转诊转院手续的工伤职工，产生的费用不予报销。4、配置更换辅助器具工伤职工需要配置辅助器具的，由用人单位或工
8、伤职工填写工伤职工配置（更换）辅助器具审批表，连同唐山市劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书一起报工伤股，我们将依照河北省工伤职工辅助器具支付标准对辅助器具的配置项目和费用限额进行审核，经报市社保局审批。审批后，工伤职工可到工伤保险指定厂家配置辅助器具。自行配置更换辅助器具的费用不予报销。依据新修改的工伤保险条例规定，从2011年1月1日起，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费和工伤职工到唐山市以外就医所需的交通、食宿费用由工伤保险基金支付。下面我就支付的标准和审批程序做下说明：职工住院治疗工伤的伙食补助费标准为唐山市范围内的每人每天20元，唐山市范围外的每人每天35元。
9、工伤职工到唐山市以外就医的交通费用补贴标准为市内交通每人每天15元，长途公共汽车实报实销，火车硬座实报实销，卧铺须由工伤股审核后，报市社保局同意后可实报实销。工伤职工到唐山市以外就医的食宿费用补助标准为省内每人每天80元，省外每人每天150元。补助时间段是从工伤职工从所在地出发之日起到住院之日止。 以上介绍的只是医疗救治和康复期间的待遇中由工伤保险基金支付的部分。由于时间关系，由企业支付的部分不做介绍。我们在业务办理的过程中严格把关，要求参保单位和个人填写的原始表格需经办人、审核人、负责人签字或盖章，并注明经办日期；各业务环节之间传递信息的表格，转出、转入环节都做认真复核，确保无误。对已支付待
10、遇的档案及各种票据按规定进行分类整理，分别装订，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。在工伤保险股工作的两年时间，使我对工伤保险工作有了全面的了解和更深刻的认识。我认为要做好工伤保险工作必须要加强学习，不断提高业务素质，强化服务意识，为企业和工伤职工排忧解难。随着经济社会的发展，企业职工的素质普遍提高，用法律维权的意识也得到增强。这就对我们工伤保险业务经办人员的素质和能力提出了更高的要求。随着形势的变化，不断有新的工伤保险政策出台，我们只有努力学习工伤保险的政策法规，不断掌握新的业务知识，才能更好的完成本职工作。同时就企业、职工关注的热点、难点问题多请示上级主管部门，及时了解其它县区的新经验、新
11、做法，结合我们的实际，提出切实可行的解决办法，争取让企业和工伤职工满意。对于来咨询政策和查询相关待遇的工伤职工，我们都是热情接待，笑脸相迎，耐心细致的做好政策解释工作，直到工伤职工听懂、满意为止。由于工伤保险待遇支付环节很多，从发生工伤到待遇支付的时间很长，短的也要四五个月，引起很多工伤职工的误解，经常有工伤职工来找我们讨说法。这时我们都会耐心的为工伤职工讲解我们的业务流程，取得他们的理解。从大局出发，将矛盾化解在萌芽状态中。团结的集体才是最有战斗力的集体，做为副股长，工作中要全力配合好股长，注意团结同志，努力做好自己的工作，严于律已，时时处处以大局为重。在今后的工作中我们将继续坚持以科学发展观为指导，学习研究业务，创新工作思路，将这次“大比武”活动的精神贯彻落实到实际工作中，努力提升自己的综合素质和业务水平。谢谢大家。7
