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1、.常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施一、 脑组织灌注异常相关因素与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关1、保持室内安静。2、抬高头部1530,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下,动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升,如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制,一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀,且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADH浓度升高,脑中水分的存留
2、量增加,若水分再不加以限制,极容易造成颅内压增高。8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫,使体温控制中枢调节失调,为了减少代谢需要,所以必需提供一些降低体温的护理措施。二、有颅内压升高、脑疝的危险相关因素脑水肿,使脑体积增大。 继发性颅内出血。 脑缺氧,造成脑水肿。 护理不当,造成颅内压升高。1、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。抬高床头1530。2、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每12小时1次,或遵医嘱监测并记录。3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知
3、医师处理。4、高流量输氧4-6L/min,以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。6、避免护理不当,造成颅内压升高。 7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。 三、意识障碍 相关因素脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。1、监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人,防止坠床。吞咽、咳嗽反射障
4、碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。参照本病躯体移动障碍中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。护理诊断护 理 措 施四、清理呼吸道低效无效相关因素气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。 因意识障碍而不能自行排痰。 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 卧床使痰液淤积。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、
5、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间38以上,即采取降温措施。 体温38-39时,予以温水擦浴。体温39时,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度,必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理,体温仍不下降者,可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察
6、病人生命体征,如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低,应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况,降温以肛温32-34为宜,以免发生并发症。 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时,应暂时撤除冰袋,待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低,胃肠功能减弱,一般不从胃肠进食,液体输入每天不宜1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为3-5天,以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时,应先停物理降温,并为病人盖上被褥,使体温自然回升,必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢；酒
7、精过敏者,不可醇浴。醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理,及时翻身。十一、营养失调：低于机体需要量 相关因素意识障碍,不能进食。 高热,致代谢增加。 缺乏营养知识。 伤后机体修复,需要量增加。1、评估病人的营养状况,教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构,向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物,鼓励病人少食多餐。 4、意识障
8、碍病人,伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人,教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重,每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。十二、有误吸的危险 相关因素吞咽神经受损。意识改变。咳嗽和呕吐反射降低。鼻饲。气管切开或有气管插管1、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物,健侧喂入。餐毕喂数口温开水,使口内残留食物吞食干净。 3、将食物和药物压碎,以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。6、呕吐时平卧位头偏向一侧,及时清除口腔鼻内的分泌物。床边备吸痰器。定时巡视病房。护理诊断护 理 措 施十三. 躁动 相关因素脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内
