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1、子宫下段剖宫产术切口处妊娠终止大出血临床分析作者：董春娥,李小明单位：广东省化州市妇幼保健院， 广东 化州【摘要】目的：探讨子宫下段剖宫产术切口处妊娠终止大出血的病例特点和诊治方法。方法：回顾性分析2004年至2007年间的6例子宫下段剖宫产术切口处妊娠终止大出血的病例资料。结果：5例停经后有阴道不规则出血；3例于人工流产术中和1例无阴道出血史的在药物流产时发生大出血，用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮保守治疗，2例有效，2例行子宫全切除术；另2例至中期妊娠终止时发生子宫破裂，行子宫全切除术。结论：剖宫产再次妊娠，有发生子宫下段剖宫产术切口处妊娠的危险；应及早诊治；早期用MTX和米非司酮保守治疗，
2、有一定疗效。严格剖宫产指征，重视产后避孕是主要的预防方法。 【关键词】 剖宫产切口； 妊 娠； 终 止； 失 血Analysis on the Hemorrhage Caused by Termination of Ectopic Pregnancy at the Incision of Lower Segment Cesarean SectionDONG Chun-e, LI Xiao-ming(The Women and Child Health Care Hospital, Guangdong Huazhou 525100, China) Abstract : Objective: To
3、 study the features and measurement for the hemorrhage caused by termination of ectopic pregnancy at the incision of lower segment cesarean section. Method: We reviewed 6 cases data. Result: 5 cases with irregular vaginal bleeding after menolipsis. The hemorrhage occured during induced abortion (3 c
4、ases) and one case in drug abortion. After taking MTX and misoprostal ,2 cases was effective. 2 cases undewent hysterectomy. The other 2 cases underwent hysterectomy for the urterus rupture during the midterm of terminiation of pregnancy. Conclusion: Theres risk in the ectopic pregnancy at the incis
5、ion of lower segment cesarean section for the cases with history of cesarean section. To use MTX and misoprostol early if the abnormal status exists. And the preventive method is to pay attention on the contraception after labor.Key words: Incision of cesarean section; Pregnancy; Termination; Hemorr
6、hage我们地处偏远山区，医疗技术和医疗质量的水平偏低，每年剖宫产率高达30%60%，加之人们对生殖健康的意识和观念较差，剖宫产再次妊娠的机率相当高，并发症的发生也随之增多。子宫下段剖宫产术切口处妊娠是剖宫产远期的并发症之一，如不及早诊治或诊治不当，常会发生难以控制的大出血或子宫破裂，甚至危及患者生命1。我们自2004年7月至2007年10月收治6例患者，现分析报道如下。1 临床资料 例1：患者33岁，孕4产1，剖宫产术后6年。因停经63d，阴道少量流血9d，疑为难免流产入院，血人绒毛膜促性腺激素（HCG）1033u/L，B超提示：子宫颈颊部处见一孕囊，有胚芽，未探及血管搏动。入院后予MTX1
7、0mg肌注和米非司酮25mg口服，每日2次，2d后刮宫，术中发生阴道大出血1200ml，行子宫全切术。术后病理诊断；子宫下段剖宫产术切口处妊娠。 例2：患者28岁，孕2产1，剖宫产术后4年。停经58d，阴道不规则出血1周，血HCG水平1232u/L。B超提示：宫内早孕，胎囊位置偏低。入院行刮宫术，刮出少量绒毛时，发生大出血800ml，经加强宫缩治疗后，子宫收缩好，但仍有少许出血，停止手术，予MTX100mg静脉注射，米非司酮50mg口服，每日2次，连服3d后，在B超监测下行刮宫术，于子宫下段剖宫产术切口处刮出少量坏变组织，术中未发生明显出血，术后予抗感染，加强宫缩治疗，3d后痊愈出院。诊断：子
8、宫下段剖宫产术切口处早期妊娠。例3：患者43岁，孕7产2，剖宫产术后18年，术后行人流术4次，足月顺产1次。因停经48d，阴道少量流血4d，疑为难免流产在外院刮宫，术中发生阴道大出血转入本院，入院后予MTX100mg静脉注射，米非司酮50mg，每日2次，连用3d后在B超监测下刮宫，术中发生大出血1500ml，遂行子宫全切除术。术中见绒毛附着子宫下段剖宫产术切口处右侧，部分绒毛已侵入肌层达浆膜层。术后病理诊断：子宫下段剖宫产术切口处妊娠合并胎盘绒毛植入。 例4：患者23岁，孕2产1，剖宫产术后1年。因停经40d，自行药流术后d3，发生阴道大出血入院，即予MTX100mg，静脉注射，米非司酮50m
9、g，每日2次口服，3d后在B超监测下刮宫，于子宫下段剖宫产术切口处刮出少量坏变组织，术中无明显出血，术后予抗感染、加强宫缩治疗，2d后痊愈出院。诊断：子宫下段剖宫产术切口处早期妊娠。例5：患者29岁，孕2产1，剖宫产术后6个月。因停经55d，出现阴道淋漓出血3d，拟先兆流产予安胎治疗1周后，阴道流血停止，继续妊娠至5个月要求终止入院，行利凡诺引产术后36h，患者突感腹部剧烈疼痛，很快进入休克状态，在纠正休克的同时行剖腹探查术，术中发现子宫下段剖宫产术切口处完全性子宫破裂，破裂口长约10cm，胎盘组织部分粘连于破裂口周围，出血1800ml，行子宫全切除术。术后病理诊断：子宫下段剖宫产术切口处妊娠
10、合并胎盘粘连。例6：患者38岁，孕5产1，剖宫产术后13年，术后行人流术2次，不全清宫1次。因停经60d，出现少量阴道流血6d，要求安胎治疗3周后，阴道流血停止，继续妊娠至6个月，在外院行利凡诺引产术终止妊娠，术后42h发生休克转入本院。在纠正休克的同时行剖腹探查术，术中发现子宫下段剖宫产术切口处完全性子宫破裂，破裂口长约12cm，胎盘组织裂成两块，并侵入肌层达浆膜层，出血2300ml，行子宫全切除术。术后病理诊断：子宫下段剖宫产术切口处妊娠合并胎盘植入。2 讨论2.1 发病因素：妊娠胚囊种植于子宫下段剖宫产术切口处是一种少见而危险的情况，临床上并不多见，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕
11、宽大有关2，或与术后过早妊娠和多次人流术有关。有剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良等是植入性胎盘的好发因素。2.2 临床特点：常见有剖宫产史、停经后阴道不规出血，大多数被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术，在术中发生阴道大出血，这是妊娠早期子宫下段剖宫产术切口处妊娠合并胎盘绒毛植入的共同特点。绒毛滋养细胞侵蚀子宫肌层的血管，可出现停经后阴道不规则出血，刮宫术时，因绒毛的侵蚀破坏和子宫下段肌纤维缺乏，加之手术瘢痕，不能有效收缩止血，从而发生难以控制的大出血。少数病例可持续至中期妊娠，在终止妊娠时发生子宫破裂和大出血。本文报道的6例患者，本次发病于剖宫产术后6个月至18年不等；5例有停经后出现阴道不规
12、则出血；2例发生胎盘植入；3例在刮宫时和1例在药流术时发生大出血；2例至中期妊娠终止时发生子宫破裂和大出血。2.3 诊断与鉴别诊断：本文报道的6例病例均未能在妊娠早期或处理前诊断明确。1997年Godin等2提出了如下诊断标准：宫腔内无妊娠依据；子宫颈管内无妊娠依据；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。结合病史、临床特点、妇科体征及影像学资料，以下几点有助临床早期诊断：患者有剖宫产史；停经后阴道少量不规则流血：超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内亦无妊娠胚囊，而于子宫下段前壁原手术切口处可见胚囊附着，并向内膜面隆起，局部血流丰富；妇科检查宫颈形态及长度正常
13、，子宫下段膨大。本病主要应与宫颈妊娠和子宫颈-峡部妊娠4鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状，超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。子宫颈-峡部妊娠患者可无剖宫产史，可能有多次人流史。此病还应与不全流产、侵蚀性葡萄胎等作鉴别诊断。2.4 治疗：治疗目的主要是杀死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能。对疑诊子宫下段剖宫产术切口处早期妊娠者，既不宜盲目刮宫和使用药流，也不宜让其继续妊娠。在及时确诊的基础上，可先予MTX100mg静脉注射，米非司酮50mg口服，每日2次，连用3d，以抑制滋养细胞的分裂、增殖，破坏活的胚盘组织，待胚胎死亡，血HCG下降至正常或接近正常水平，超声检
14、查子宫局部无血流后在B超监测下行刮宫术，术后再辅以药物治疗。本组例2、4采用MTX和米非司酮治疗获得成功，而例1被迫切除子宫，可能与用药的剂量少及疗程不够，胚胎未完全死亡，血HCG水平未下降至正常，即行刮宫术有关；例3已足够药量而无效，可能与发生胎盘绒毛植入有关；例5、6因在妊娠早期未予终止治疗，而发展至中期妊娠才终止，结果导致子宫破裂和大出血。 Lee等4报道可用腹腔镜和可用开腹手术，切除剖宫产术切口处受孕部位组织，从而保留生育功能。认真选择和严格剖宫产指征、重视产后避孕指导，是主要的预防办法。【参考文献】 惠宁，崔英，清风剖宫产术后11年，子宫疤痕处早期妊娠胎盘绒毛植入2例实用妇产科杂志，
15、2001，17:251 Godin PA, Bassil S, Donnoz J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fertil steril,1997,67:398-400 Strobelt N, Locatellj A, Ratti M, et al. Cervico-isthmic pregnancy: a case report, critical reappraisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome. Acta Obstet Gyrecol Scaml, 2001, 80:586-588 Lee CL, Wany CL, Chao A, et al. Laparoscpic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod,1999,14:1234-1236申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
