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1、股外侧穿支皮瓣的解剖学基础及临床应用南华大学附属南华医院手外科（湖南 衡阳 421002）湘雅医院骨科（湖南 长沙 410000）【摘要】目的探讨股外侧穿支皮瓣血供及临床应用的可靠性。方法对10成人尸体下肢新鲜标本灌注后,解剖观察大腿中下段皮肤血供情况,并应用12例股外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损。结果股外侧穿支皮瓣主要是由股深动脉第3穿支供血的皮瓣。于该区设计局部转移或游离皮瓣,修复四肢创面缺损,12例皮瓣成活良好,远期效果满意。结论股外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损是一种安全可靠的方法。【关键词】股外侧 穿支皮瓣解剖临床应用 Anatomy study and clinical applic
2、ation of lateral thigh perforator flap【Abstract】ObjectiveTo investigate the blood vascular distribution of lateral thigh perforator flap and to discuss the reliability of its clinical application.MethodsTen fresh adult lower extremities were used for the study, by means of injecting the media of red
3、 latex into the main artery of the limb. The skin vascular architecture of each thigh was observed to decide the blood supply of this region. Twelve patients were used to repair soft-tissue defects of extremity limb.ResultsFrom this study, it was found that blood supply of lateral thigh perforator f
4、lap were sustained by the third perforator artery of deep femoral artery . The clinical application of the lateral thigh perforator flap was successfully carried out for the soft-tissue defects of extremity limb All of the flaps were survived well. Long-term results were satisfactory.ConclusionThe a
5、bove mentioned flap is a safe and effective flap for repair the soft-tissue defects of extremity limb.【Key words】lateral thigh; perforator flap;anatomy;clinical application 通过对中国人体大腿标本进行显微解剖与观测，获取股外侧皮肤血管穿支的来源、数目、分布、类型、外径与蒂长等解剖学数据资料，为股外侧穿支皮瓣的临床应用提供解剖学依据，并根据解剖学结果进行临床皮瓣设计和初步应用，取得满意效果。1解剖学研究11材料与方法10具成人
6、尸体髋关节离断新鲜标。7具男性，2840岁，3具女性，3060岁。8具经股动脉内灌注红乳胶150200ml,固定后于10倍显微镜下解剖观察大腿外侧区皮肤穿支动脉来源、分支、分布及吻合情况。2具经动脉内灌注红乳胶及铅丹混合液,然后切取皮瓣行X线摄影,观察皮瓣内血管分布情况。12结果股外侧皮肤的血液供应主要来自股二头肌和股外侧肌间隙穿支血管，不依赖于深层肌肉或筋膜的皮支。因此，皮瓣内可不包括股外侧肌和股二头肌的筋膜，仅带穿支血管即可存活，穿支的缘血管为股深动脉。股深动脉在腹股沟韧带下方35cm处起自股动脉,在长收肌深面沿股骨内侧走行,沿途发出4条穿支,股外侧皮肤的血液供应以第3穿支为主，第2、4穿
7、支为辅。第2、3、4穿支相互交通，沿股骨粗线行走,发出分支到达股外侧肌和股二头肌，同时每个穿支均沿股外侧肌间隙垂直发出12支肌间隙皮肤穿支，皮肤穿支穿出深筋膜之后在浅筋膜层内相互交通并且与膝上外侧动脉的皮支相交通。研究显示，第2穿支在腓骨小头上方20.03.5cm处，第3穿支在腓骨小头上方15.02.5cm处，第4穿支在腓骨小头上方81.5cm处进入皮肤。所有穿支中以第3穿支口径最大，但其中任一血管蒂均可选作吻合。从浅筋膜水平至第3穿支起点的血管蒂长度平均为(6.10.9)cm。如将股深动脉包括在内，血管蒂长度可达10cm左右。第3穿支起点的直径为23mm，此处股深动脉的直径为35mm，终未皮
8、支的直径在12mm左右。2临床应用21皮瓣设计以股骨大转子与股骨外髁连线为轴，用多普勒血管探测仪测定并标记出轴上穿支具体的位置。行局部转移修复膝前软组织缺损或腘窝疤痕挛缩者，将离创面最近的穿支穿出点设为旋转点，长宽比例可达51。如果仅带穿支旋转，应将穿支位于皮瓣近端1/5处为宜。行游离修复远处缺损者，穿支应位于皮瓣中央。然后根据缺损大小设计皮瓣面积，考虑到皮瓣收缩及皮下组织厚薄，皮瓣设计时应该超出创面12cm。22手术方法病人取仰卧位，髋、膝略屈曲，小腿内旋，髋下垫高，以利旋转。首先切开皮瓣前侧的皮肤、皮下脂肪至阔筋膜层。在阔筋膜浅面的疏松组织内向后解剖至肌间隔。将皮瓣掀起时可遇到35条皮肤穿
9、支自肌间隙内穿入皮瓣内，顺其行程解剖，可见到2根或多根穿支融合进入肌间隔。分开肌间隙，在股二头肌短头上缘附近辩认第2、3、4穿支，此处血管可位于肌肉上、下或穿行其内。行带蒂转移者保留靠近创面的穿支为血管蒂，行游离转移者选择口径较粗的穿支为血管蒂，结扎其他穿支。向内牵开股外侧肌，朝股骨方向解剖血管。在收肌与粗线交界前方，辩认股外侧肌和股二头肌穿支。在向近中侧分离前，必须仔细结扎上述分支。进一步牵开肌肉，可显示血管蒂由一小半圆孔穿过收肌筋膜。自该孔向近中分离，将其扩大、开放，松解收肌在粗线上的附丽，进入大腿后间隙，找出股深动脉。将股深动脉包括在血管蒂内有2个优点，其一是管径较大，其二是可显著增加血
10、管蒂的长度。此时皮瓣仅剩与血管蒂相连，充分止血后，检查皮瓣的血循状况。缝合张力过大时，可在大腿前面作平行于原切口的松驰切口，关闭肌间隔表面的伤口后，松驰切口处移植断层皮片覆盖，如此处理，可避免在肌间隔上植皮招致失败。如制作股外侧感觉皮瓣，切取皮瓣时，可将股外侧皮神经包括在内。3一般资料31本组男12例,女5例,年龄2375岁。烧伤后膝关节瘢痕挛缩畸形3例，膝部溃疡2例，足部软组织缺损7例，手部软组织缺损5例。其中带蒂皮瓣5例,游离皮瓣12例，有4例为组合游离移植。最大18 cm8cm ,最小8 cm2 cm。供区直接缝合15例,植皮2例。32结果17例皮瓣均完全成活,3例皮瓣尖端部分坏死,最大
11、坏死面积为15 cm20 cm,主要原因为缝合张力过大,但均未影响最终效果。术后1个月1年复查:行疤痕松解者，膝关节活动度均恢复正常,窝部外形良好,皮肤松紧度适中,无溃疡。行膝部溃疡修复者，皮瓣耐磨，溃疡无复发。行手、足部缺损修复者，皮瓣外形满意，不臃肿，皮瓣有保护性感觉恢复。33典型病例患者男，75岁，因膝部溃烂不愈合1年入院。入院检查发现腹主动脉、双侧髂总动脉硬化闭塞。入院后先行动脉搭桥手术改善肢体血液循环。膝部7cm6cm疡设计8cm7cm带蒂皮瓣转移150修复，供区直接缝合。术后15天上口愈合，一年随访，皮瓣耐磨，溃疡无复发。患者男，38岁，车祸致足底皮肤发黑坏死20余天入院。清创后足
12、底皮肤缺损约25cm14cm,设计股前外侧皮瓣25cm8cm和股外侧穿支皮瓣15cm6cm.两块皮瓣组合移植修复。术后15天伤口愈合，术后3月随访，皮瓣外形可以，耐磨，足底无溃疡发生。4讨论4.1通过对股外侧穿支皮瓣的解剖及临床应用，有如下体会。该皮瓣的优点皮瓣相对较薄，股外侧区皮下脂肪相对人体其他区域分布薄，创面修复后外形更美观。血管蒂长，如果将股深动脉包含在内时，蒂长达810cm，适宜修复长段血管缺损的创面。血管口径大，可达25mm，易于血管吻合，手术风险相对低。皮瓣可于仰卧时切取，不需更换体位，切取穿支吻合时，手术操作方便。宽度在67cm的皮瓣供区可以直接缝合，皮瓣不切取阔筋膜，术后不会
13、出现肌疝及粘连，供区并发症少。4.2该皮瓣的缺点男性病人，大腿皮肤上毛发较多，修复手掌、足底时会出现毛发生长。切取股深动脉作吻合时，血管位置深，手术操作较复杂。皮瓣制作需要熟悉大腿的区域解剖知识，及娴熟的显微操作技巧，如熟练掌握和运用，可获得良好的修复效果。4.3股外侧穿支皮瓣主要是由股深动脉第3穿支供血的皮瓣，有别于koshima等报道的股前外侧皮瓣（由旋股外侧动脉系统供血）。股前外侧皮瓣穿支只有30%左右是肌间隙穿支，而且变异较大，临床上切取时往往要切断穿支穿过的股外侧肌或股直肌。股外侧穿支皮瓣大部分是肌间隙穿支，且穿支粗大，恒定，变异较少，是股前外侧皮瓣的理想替代品，是修复四肢创面的可靠术式。 附图：股外侧穿支皮瓣 标本穿支解剖 临床皮瓣设计 皮瓣穿支显露 皮瓣转移 远期随访 参考资料1吕华，洛树东; 股深动脉分支的应用解剖学研究 J;山西医科大学学报; 1995年02期; 84-86+1912丁家明,佘永华,张绍宇,陈真,王小芳,王李晓; 股深动脉的解剖学观测及其临床意义J; 四川解剖学杂志; 2004年04期; 18-19
