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1、昭昭医考-病例分析诊断公式.病史收集（一）现病史1. 依据主诉以及有关鉴识睁开咨询起病的诱因： 受凉、劳苦、淋雨等。 （自己想到什么写什么，多写不算错）主要症状的特色： 部位、程度、性质、加重缓解要素假如是液体（痰、血、水） ：性状和量陪伴症状： 可以惹起有关症状的 症状（发热，或许呼吸系统，循环系统方面的疾病）2.诊断经过：有没有到医院看过病，做过XX 检查（起码写三个检查）用过 XX 药物，疗效怎样3.一般状况：发病以来吃喝拉撒睡 饮食、二便、睡眠状况以及体重变化（二）其余有关病史1.有无药物过敏史：2.与该病有关的其余病史： 传得病、疫水接触，职业特色，药物过敏史， 手术史，假如是男人必
2、定要加烟酒史；女人必定要月经 /婚育史；小孩必定要预防接种史。病例剖析一、初步诊断（必定要诊断全和诊断的正确）高血压写到几级二、诊断依照（ 抄录阳性描绘，把每个诊断的依照都写）三、鉴识诊断：“炎症”“癌症”“”“有关的疾病四、进一步检查： 查验、影像、特别检查写3-4 个（跟鉴识诊断进行诊断）五、治疗原则：歇息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防备并发症，复发）呼吸系统1 COPD=老年人（抽烟史）咳痰喘桶状胸肺功能检查，一秒率鉴识诊断： 支气管哮喘，支气管扩充，慢性充血性心力弱竭进一步检查：胸部X 线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查FEV1/FVC%小于 70%治疗：歇息，
3、连续低流量吸氧。结合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，结合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质杂乱。必需时考虑机械通气。2 支气管哮喘 = 阵发性或周期性喘气听诊哮鸣音过敏史鉴识诊断：急性支气管炎， COPD ，心力弱竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气剖析，ECG， IgE ，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+ 口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3 支气管扩充 = 童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史咳嗽脓痰咯血鉴识诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培育+ 药敏试验，高分辨胸CT治疗原则：歇息及对症治疗，抗感染治疗.4肺炎大叶性肺
4、炎= 成人受凉高热咳铁锈色痰鉴识诊断进一步检查治疗原则其余种类肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2. 急性肺脓肿肺癌X 线胸片痰培育 + 药敏试验1. 抗感染：抗生素2. 对症治疗（ 2 ）克雷伯杆菌肺炎 = 咳砖红色痰 X 线片空洞（ 3 ）支原体肺炎 = 小孩刺激性干咳关节疼抗生素无效（ 4 ）支气管肺炎 = 婴少儿发热呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（ 5 ）金色葡萄球菌肺炎= 高热胸痛脓血痰X 线片状影5 肺结核 = 青壮年咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无显然疗效鉴识诊断1. 支气管扩充2. 肺脓肿3. 肺癌进一步检查X 线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰
5、岛功能：胰岛素开释试验，餐后2 小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则. 正规抗结核治疗，注意肝功能2. 踊跃治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌 = 中、老年人痰中带血刺激性咳嗽消瘦X 线毛刺鉴识诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标记物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B 超，头 CT治疗原则：依据病理明确诊断方案手术或许化疗结合其余治疗方式7 呼吸衰竭 = 慢性肺部疾病病史发绀血气剖析指标鉴识诊断：依据惹起呼吸衰竭的原发病做鉴识诊断进一步检查：痰培育 + 药敏 血培育 + 药敏 病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必需时做胸 CT 和支气管镜治疗原则：歇息，吸氧
6、，退热治疗结合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱均衡机械通气治8 血胸气胸张力性气胸 = 胸外伤皮下气肿（握雪感）气管偏移叩鼓音呼吸音消逝鉴识诊断 1.闭合性气胸，心包拥塞，血胸，多根多处肋骨骨折( 无浮动胸壁， 无失常呼吸等 )进一步检查1. 立刻胸穿，闭式引流2. 胸片正侧位3.EKG 、 Bp 连续监测，血气剖析治疗原则 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道畅达，吸O22. 胸腔穿刺、闭式引流，必需时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（ 2 ）血胸 = 胸外伤气管偏移叩诊浊音呼吸音减弱X 线肋膈角消逝，弧形高密度影鉴识诊断：有明确外伤史的，基本可能确立诊断，无需鉴识进一步检查
7、：测中心静脉压，明确能否有出血性休克，检查出凝血体制治疗原则：冷静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，依据引流量决定能否手术探查心血管系统！1 心衰左心衰 = 咳粉红色泡沫样痰呼吸困难（夜间不可以平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰 = 颈静脉怒张双下肢水肿肝大鉴识诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液.进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X 线，腹部B 超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩充血管，2 心律失态：（ 1 ）房颤 = 心律绝对不等脉短绌心电图f 波第一心音强弱不等（ 2 ）阵发性室上性心动过速
8、= 阵发性心慌突发突止ECG （无 P 波，心率 160-250次 /（ 3 ）阵发性室性心动过速= 突发性心慌既往发生史ECG 连续 3 次以上的快速宽大畸形的 QRS 波心室夺获/ 室性交融波3 冠芥蒂 = 胸骨后压窄性痛苦（ 1 ）心绞痛 = 胸骨后压窄性痛苦 30 分钟，歇息或口含硝酸甘油不可以缓解大汗淋漓濒死感 ECG： ST 段弓背向上抬高V1-6 宽泛前壁心梗V1-3 前间壁心梗V3-5 限制前壁心梗V5-6 前侧壁心梗、 aVF 下壁心梗I 、 aVL 高侧壁心梗心功能 Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音II 级：肺部有啰音，但啰
9、音的范围小于1/2 肺野III 级：肺部啰音的范围大于 1/2 肺野（肺水肿 ) IV 级：心源性休克冠芥蒂 鉴识诊断 1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤进一步检查1. 心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳固后，病程大于 1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则 1.歇息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心疼、抗血小板齐集药3. 痛苦仍犯时行抗凝治疗，必需时PTCA治疗心梗鉴识诊断1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 连续心电图检查，察看其动向变化2. 化
10、验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危要素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床歇息 3-5 天，连续心电监护，低脂半流食，保持大便畅达2. 溶栓治疗： 发病 6小时内， 无出凝血阻碍及溶栓禁忌证， 可用尿激酶、 链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，排除痛苦：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；除去心律失态：利多卡因4. 有条件和必需时行介入治疗4 高血压按患者的心血管危险绝对水均分层（正常140/90）.1级 140-159或 90
11、-99低于 160/1002级 160-179或 100-109低于 180/1103级 180 或 1105 心脏瓣膜病（ 1 ）二尖瓣狭小 = 呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）急性大批咯血、粉红色泡沫痰梨形心隆隆样杂音（ 2 ）二尖瓣封闭不全 = 急性左心衰 / 慢性后期出现左衰或全衰心尖部粗拙的全缩短期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2 手打（ 3 ）主动脉瓣狭小 = 呼吸困难心绞痛晕厥发射性杂音并向颈部传导（ 4 ）主动脉瓣封闭不全= 心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难AustnFliht杂音四周血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉颠簸显然、毛细血搏动征
12、、动脉枪击音及Durozicz6 结核性心包炎 = 结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下肢浮肿）鉴识诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血惯例，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿惯例记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必需时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床歇息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗尽早赐予标准抗结核治疗消化系统1 胃食管反流病 = 反酸 + 胸骨后炙烤感 + 胃镜检查食管下段红色条样腐败带（烧心、反酸、返食）鉴识诊断：冠芥蒂，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超
13、声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管 pH 监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗促使胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗2 食管癌 = 进行性吞咽困难（中后期）胸骨后炙烤样痛苦（初期）进食哽咽感（初期）鉴识诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部 CT，骨扫描，头 CT治疗方案：除后期丧失时机的病例外，均应首选手术治疗。后期病人赐予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解难过。3 胃炎 = 饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴识诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用 H2 受
14、体阻滞剂或质子泵克制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血显然的应增补血容量纠正休克。4 消化性溃疡胃溃疡 = 慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）呕血黑便鉴识诊断 1. 胃癌2. 肝硬化，食管胃底静脉曲张破碎出血3. 出血性胃炎进一步检查 1. 急诊胃镜2.X 线钡餐检查 ( 出血停止后 )3. 肝肾功能.治疗原则 1. 对症治疗2. 抗溃疡病药物治疗3. 内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡= 饥饿时痛（餐后4 小时以上）或夜间痛呕血黑便消化性溃疡穿孔= 突发强烈腹痛（腹膜炎体征）X 线膈下有游离气体5 消化道穿孔 = 溃疡病史突发上腹部剧痛腹膜刺激征膈下游离气体鉴识诊断 1. 胆囊炎，胆囊结石急性发生2. 急性胰腺炎3. 急性胃肠炎4. 急性阑尾炎进一步检查1. 立位腹部平片超检查3. 重复血尿淀粉酶测定治疗原则1. 禁食，胃肠减压，作好术前准备2. 开腹手术：穿孔修理术6 胃癌 = 老年人黑便龛影慢性溃疡痛苦规律改变上腹痛腹部包块消瘦左锁骨上淋奉承肿大鉴识诊断1. 胃溃疡2. 胃炎进一步检查1. 胃镜检查，加活体组织病理2.CT ：认识肝、腹腔淋奉承状况3.胸片治
