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1、收件號： 承辦人編號姓名： 大陸地區人民入出臺灣地區申請書裝訂線文併共計人申請人資料姓名英文姓名(正楷填寫)初次申請再次申請原名(別名)性別男女出生地 省 縣 (市) (市)身分證明號碼出生年月日民國 年 月 日(西元 年)學 歷統一證號(無則免填)現 住地 區大陸 港澳 國外申請事由及 代 碼所經第三地區香港入出境證證別單次逐次加簽 許可證多次現 職本職：兼職：經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)居住地址電話連絡地址電話證照資料 大陸地區所發護照 其他號 碼發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：外國簽證資料國別種類日期效期停 留期 限申請人親屬狀況稱謂姓名出生年月日存歿職業現 住 地
2、 址電話父母配偶子 女來臺地址 (旅 館)電 子 郵 件 信 箱探親探病奔喪對象資 料稱謂姓 名出生年月日身分證號現 住 地 址電話及手機號碼代 申 請人 資 料貼 照 片 處一、 照片請貼同式最近三個月內二寸半身正面脫帽照片一張。二、 照片背面請書寫姓名、出生日期。代辦旅行社註冊編號公司及負責人戳記本局局本部:臺北市廣州街15號 電話：(02)23899983臺中服務處:臺中市南屯區干城街91號1樓 電話: (04)22549981高雄服務處:高雄市成功一路436號1樓 電話: (07)2823740花蓮服務處:花蓮市中山路371號7樓 電話: (038)338029金門服務站：金門縣金城鎮
3、賢城路3號莒光山莊 電話：(082)323701馬祖服務站：馬祖南竿鄉福澳村135號福澳港候船大樓二樓 電話：(0836)23736條碼編號請勿污損本局網址為:http:/www.immigration.gov.tw 電子郵件信箱為：boims1.immigration.gov.tw 請多加利用表單編號：QW2701-03申 報 事 項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據
4、實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於 申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於 申 請 事 由(代碼)社 會 交 流探親(03)奔喪(35)團聚(53)探病(64)運回遺骸骨灰(76)探親(77)進行刑事訴訟(78)兩岸會談或專案活動(81)隨行駐華(87)飛航任務(88)專案許可(95)公法給付(105)外籍配偶(133)大陸船員(135)接待單位芯源系統有
5、限公司地 址台北市南京東路3段77號7樓之1電 話02-25040656負責人高立注意事項一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、 申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。大陸地區居民身分證影本資料文 教 交 流宗教活動(09)文教活動(79)傳習民族技藝(81)大眾傳播活動(83)衛生活動(91)環保活動(94)法律活動(99)體育活動(102)地政活動(112)營建活動(113)公共工程活動(114)學術科技活動(115)學術科技研究活動(116)
6、消防活動(119)社會福利活動(129)以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人： 簽章 代申請人 簽章核轉單位簽註同意與否意見及簽章入 出 境 管 理 局 處 理 意 見經 濟 交 流商務活動(16)產業交流活動(82)經貿活動(89)交通事務活動(90)農業活動(92)財金活動(93)勞工交流活動(106)產業科技活動(117)產業科技研究活動(118)履行契約(126)跨國企業內部人員調動(127)消費者保護活動(130)跨國商務訪問(131)跨國企業人員受訓(132)國際性會議(136)備 註中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號機關名稱：文號： 年 月 日 號函
