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1、托养入住协议书汕头市福利院是经市人民政府批准成立的国有社会福利机构。为了明确福利院（以下简称甲方）与托养人（以下简称乙方）、监护人（以下简称丙方）及其担保人（以下简称丁方）之间的权利、义务和责任，现经甲、乙、丙、丁四方自愿协商，达成如下协议（如乙方属无行为能力对象，由监护人代理签订协议）： 一、各方的权利与义务 （一）甲方的权利与义务： 1、甲方根据乙方的身体状况、年龄、生活自理能力及有关部门规定标准确定和变更护理等级并提供相应的生活护理服务，同时按规定向乙方及丙方收取与护理等级相应的费用； 2、按规定变更乙方护理等级的，甲方可调整乙方床位并当面通知乙方；在变更十日内（从变更之日起）书面或电话
2、方式通知丙方； 3、丙方从应交费之日起，拖欠费用超过壹个月未交的，甲方有权终止协议； 4、如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置；甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用； 5、如乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，中断时间超过两个月的，甲方视乙方为自动出院并按规定收取中断期的有关费用； 6、在乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止协议，并通知丙方接纳乙方出院或去其它医院治疗；丙方在十五天内（传染病等特殊情况除外）无回应，甲方可转送乙方至相关适合的地方治疗养护。 （1）患有传染性疾病的； （2）患有精神病且病情不稳的； （3
3、）隐瞒病史的； （4）严重妨碍其他人员正常生活的； （5）不按时缴纳入住费用（超过30天）的； （6）无视甲方规章制度的； （7）其他原因不宜继续在院住养的。 7、甲方按约定向乙方提供相应护理等级之服务，但不承担监护人之法定义务。 （二）乙方的权利及义务： 1、接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的生活护理服务； 2、对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议； 3、自觉遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的护理安排，并与其他人员和睦相处； 4、不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假； 5、乙方因身体不适时，应接受甲方治疗，甲方认为确需去外院治疗时，乙方应主动配合并由丙方负责转院治疗
4、；乙方住本院期间，因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理、情绪失调等引起突发性心脑血管等危重病、伤残、猝死、因老死亡等非院方所能保证不使发生的事件，乙方包括丙、丁方保证不追究甲方责任； 6、甲方按规定本协议终止时，乙方及丙方应自觉向甲方办理手续、结清费用并出院； 7、乙方应如实反映自己的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节，如有特殊生活习惯，应事先声明，乙方入住时需要清楚填写医疗意向书（由监护人填写）；8、乙方享有的本协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为必要条件；9、乙方如需外出，经甲方批准后需由丙方陪护，在外出期间发生一切伤害或事故，甲方不负任
5、何责任。如乙方私自外出或由自身行为引起的一切后果由乙方、丙方承担，与甲方无关； 10、按级别能自由外出的乙方，外出期间发生的意外情况均由乙、丙方负责。 （三）丙方丁方的权利及义务： 1、乙方在院住养期间住宿、膳食及日常护理工作，丙方均有权要求甲方提供相应服务内容； 2、丙、丁方在不违反与甲方协议的前提下并取得乙方同意，可以为乙方选择及变更新的收养场所安排乙方的去向，但必须提前十五天通知甲方； 3、丙、丁方应如实反映乙方的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节； 4、收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙、丁方应在收到通知之日起十五日内书面提出，否则视为同意，丙、丁
6、方应按变更后的护理级别支付相应的费用； 5、甲方认为乙方应去医院就医时，丙、丁方有义务将乙方送往医院治疗，乙方由此产生的一切事宜由丙、丁方处置； 6、如乙方不幸在甲方住养期间去世的，由丙、丁方处理善后事宜； 7、出现本协议第一条第6项的情况的，甲方终止协议时，丙、丁方应无条件接纳乙方出院； 8、丙、丁方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等；9、在乙方住养期间，丙、丁方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信件时，务必与甲方配合，按时办理，并给甲方答复；反之由丙、丁方承担产生的后果和相应的责任；10、丙、丁方自愿为乙方承担付费担保义务，并保证按时交付乙方在甲方住养期
7、间所需的应付费用； 11、为方便联系和及时反映乙方托养时的特殊或紧急情况，丙方、丁方提供给甲方的住址、电话等必须真实无误，如因故变更地址、电话等，应及时通知甲方。如甲方无法联系或丙、丁方接到通知不来或拖延到我院处理，后果均由丙、丁方负责。二、费用结算及支付方式1、现乙方被确定为级护理，乙、丙方按规定应支付每月护管费（含床位费）为元、护理费为 元、伙食费暂定为元、及特殊服务费（护工工资）暂定为元（视劳力市场供求变化和护理难度进行调整）。入住规定：乙方不满15天的以半月付费。 2、入院前乙、丙、丁方需支付住院一次性安置费元整；预交壹个月的托养费元整（不计息）作为后备住院费用；预付医疗备用金元整，用
8、于在院或转院急诊时所需费用的垫付；备用金不足时，由丙、丁方补足；以上费用乙方离院时，乙方向甲方及时结清。3、乙方和丙、丁方可自愿选择按时何种方式支付乙方住养费用，并严格按照如下规定办理：缴费方式最后缴费期限限定一次缴费总额乙、丙、丁方的选择意向签名按每年度第一季度前两个月内全年费用按每季度第一季度的前一个月内本季度费用按每月份本月的前十五天以内本月费用4、乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，其收费标准如下：时间在一个月以内的，护管费和护理费全额照收，特殊服务费按实际天数计收；一个月以上、两个月以内的、超过天数只收护管费，免收护理费和特殊服务费。5、乙方在甲方住养期间，在院医疗所发生的医
9、疗费用均由丙方、丁方支付并按规定时间内支付；6、乙方入住时间30天内退住的，甲方将一次性安置费的50%退回给乙方，设备归甲方所有，入住超过30天的乙方同意甲方不退一次性安置费； 7、乙方入住甲方可享有每人每月10度电的限额，超出的部分的电费由丙、丁方自付。三、其它1、如乙方无丙、丁方担保，乙方欲入住我院，须出示个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构所作的个人私有财产公证证明作入院担保；乙方在甲方住养期间，一旦丧失行为能力或拖欠住养费用，甲方可动用担保金，用于乙方垫付的一切费用。2、如丙、丁方一旦丧失履约能力，乙方的其它第三人自愿履行丙、丁方义务的，可另行签定协议。3、本协议规定的乙方住养期，自 年 月 日起至 年 月 日止，期满后，经甲、乙、丙、丁四方同意，可续签本协议并可享受减免一次性安置费 %优惠。4、本协议未尽事宜，可由四方另行签定补充条款如下：（1）、（2）、（3）、5、本协议如发生争议，四方应通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。6、本协议四方签名或盖章并由乙、丙、丁三方支付第一期费用后生效。甲方（盖章） 乙方 汕头市福利院 托养人姓名: 代表签字: 托养人签名 ： 年 月 日 年 月 日 丙方 丁 方监护人或单位 担保人代表签字: 签字： 年 月 日 年 月 日
