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1、护理记录存在问题与对策南华医院王冬梅一、从护理文书展评看 存在的问题南华医院于2010年6月起，设计了比拟合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广阔护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题， 下面介绍。一表格未发挥作用表格未发挥作用，举例如下：1. 能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内表现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。2. 已在表
2、格内用数字代码表现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏内又重复 把内容进展填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。二专科特点表现不够专科特点表现不够，即不能反映疾病的专科特点，反响在两个方面：缺少必要的观察 记录与护理措施不到位。1. 缺少必要的观察记录：缺少必要的观察记录举例如下：1例如一 “室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿患者，因突发室 颤伴意识障碍入ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电 图，予200J电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监 护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。2
3、介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未表现观察肢端血运情况。3气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。假如没有进展观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观 察的一个依据。2. 护理措施不到位：护理措施不到位举例如下：X 10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施。2一 79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度 贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但假如未对跌倒危险性进展评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。3病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到Q1H到
4、点才执行。患者出去后再返回，假如等到一小时后再进展监测，很有可能不能够与时发现患者的 病情变化。三 措施依据不充分措施依据不充分举例如下：1. 一患者诉胸闷气促，2 : 05医嘱予“硝酸甘油1片含服，2 :36诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。2. 一患者18 :00血压为180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进展血压测试，直接遒医嘱给罗通定2片口服。如此依据不足，此时应先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。四 不符合实情或不合规 X不符合实情或不合规 X举例如下：1. 非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢
5、救情况下，一般是先有医嘱，后再处理与时。2. 记录时间与执行时间不一致：临时医嘱表现11月8日15:00执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为：11月8日13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u 。 15 : 00的医嘱，13： 00执行，显然不符合实情。五护理措施不当护理措施不当举例如下：1中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床、“嘱多饮水。既然是中度昏迷，上 述措施显然不能实现。2. 一肿瘤患者1 : 00行一般性健康指导 。在半夜1 : 00时，假如医务人员滔滔不 绝给病人进展健康指导， 一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。 另外，此时的指导效 果也值得怀疑。3. 一患者，定向力、
6、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答1+1= ?，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水。该“嘱并无价值，且“多饮水的“多有无衡量标准？六主观判断主观判断而无客观的依据，举例如下：1. 例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进展描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡 5小时，如此直观可见病人的改善。2. 一病历，总共有 5次护理记录，其中 3次诉精神饮食可。3. 血运正常：一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进展比照观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。七 无意义的反复书写
7、或小结造成无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题， 就会造成这种无意义的书写 或小结，举例如下：1. 一患者住院35天，住院期间有 8次“行糖尿病饮食指导记录，也未交代过患 者遵医行为。如此会使人怀疑 这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有 11次“嘱其卧床休息， 但病重31天仅关注过一次体位；2次“嘱 其继续观察，“其为何含义表述不清，也不知观察者到底是谁。护理记录还出现2次“诉双下肢浮肿，但无水肿的程度与X围的体查记录。上述反复的书写都是一些泛泛而谈，无任何意义。2.
8、一份儿科病例。患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测HR、R、SPO2。表现了新生儿 Q2H的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写； 有SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸。从护理记录过程可看出， 能够反响点滴在进展， 且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进展该种总结记录。“体位自如。既然自如，没有必要反复记录。八重复全文照抄医嘱内容在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下：1. 例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。该种记录没有意义。2. 还有一
9、份护理记录单是 ICU的一份病历。用 药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施与效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3次。病人曾经发生R-on-T ,而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目， 但在护理记录单上却没有看到。 对于该种问题，我们的建议为只记录主要药如 MgSO4组，滴速与观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否如此的话，护理记录单上全是医嘱， 篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。二、护理文书书写针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。一 护理文书书写的原如
10、此和要求做任何事情都要按原如此办事，护理文书书写同样是有原如此的和要求的。1. 书写原如此：要 客观、真实、准确、完整、与时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、 符合格式。 假如书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能表现病人的 特点、动态变化，且要与时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规X,要符合本省的书写格式和规 X。2. 护理记录的主要原如此：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反响最新、动态 的东西，表现病人的特点。3. 记录重点：能
11、反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、与时执行医嘱过程。4. 目标要求：能表现护理行为的科学性、规 X性，表现护理专业自身的特点、专业内涵和开展水平。二 提高文书书写质量的措施如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：1. 护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录：护士长要对患者情况与护士的工作质量进展评估、督查、判断。通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况比照，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。假如反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要与时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。2. 护理记录要明确：护理记录不是交
12、接班记录，因此护理记录一定要表现实时性，要 与时表现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。3. 调整护理记录的场所和方式：80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。 责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务示X工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。 护士在哪里工作就在哪里记录，要表现记录的随时、实时性，随观察和评估进展记录。三护理记录的方法进展护理记录的方法通过以下 12个问题的形式提出来，给大家进展记录的指引1.
13、如何保持护理记录的准确性：要准确反映病人的特点，反映护理的过程。如何保持 护理记录的准确性？1记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客 观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势，不要形容为“他不 合作。2记录的时间，应以实际给予药物、治疗与护理的时间据实记录，而非依据事先 排定的时间记录。例如Q8H Q4H排到几点就写几点。假如中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。因此要根据所采取措施的实际情况来记录。2. 如何维持护理记录的最新资料：随时记载最新发生的病情变化的资料，与时记录治疗护理措施与效果，以维持最好的 护理照顾和最
14、新的护理资料。记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。3. 护理记录中必须记录的内容：护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？以下内容是必须在护理记录中 能表现出来：1使用护理方法后仍不能解除的症状：采取措施后仍不能解除的症状要继续进展关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。2丨与疾病有关的症状进展与变化：与疾病息息相关的一些情况，如进展、开展、变化、过程情况要在记录中表现出来。3特殊检查和特殊治疗：病人承受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反响要 进展相关记录。4对高度危险潜在并发症的状态要进展实时记录。5意外事件的发生经过：关于意外事件的发生经
15、过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进展记录反而会更加不利。因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上表现出来。6应记录以上问题的措施和效果。7医生或上级护士的指导意见：现在特别强调三级查房，包床责任制。采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。病人由不同年资的护士负责， 高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。 某某省从去年开始，在进展高级职称的评审上， 均要求上交能反映专科水平的 5份实例报告。一般来说, 很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人， 没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。假如能在护理记录中表现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上表现出来。8为确保患者安全而设计
