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1、附件3.5 项目编号： 第28届纳溪区青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属类别：（只能填一项：请从以下三大类别中选择一项划“”）科技发明类发明实用新型外观设计科教制作类数学教学类物理教学类化学教学类生物教学类 其他科技教育方案类科技教育教学类科技教育活动类项目适用类别：（请在确认的类别上划“”） 小学项目 初中项目 高中项目 其他纳溪区青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照（必贴
2、）学 历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮 编移动电话电子信箱是否市协会会员会员编号B、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号_ _ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_ _ 批准日期_年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_ 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想；6、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）C、申报者确认事宜申 报 者 确
3、 认 事 宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D项目申报材料项 目 申 报 材 料1项目申报书 份2项目研究报告 页, 项目查新报告 页3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。E、学校审查以及推荐意见学校审查以及推荐意见我们对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第27届纳溪区青少年科技创新大赛。学校负责人签名（手写）： 学校盖章 年 月 日
