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1、医疗质量管理核心制度目录1.门诊处方及用药管理制度12.抗菌药物使用分线分级管理制度53.药事管理制度（见甬卫发200955号）4.护理交接班制度75.查对制度86.护理安全管理制度107.护理不良事件报告和管理制度138.抢救工作制度149.综合医院分级护理指导原则（试行）（见卫医政发200949号）10.消毒隔离制度1511.供应室质量管理制度1612.医院感染管理报告制度1713.抢救室工作制度1814.急诊抢救室工作制度1915.危重病人抢救制度2016.急诊紧急突发事件处理制度2217.麻醉科质量控制制度2318.放射科影像质量保证方案2819.放射科各项管理制度3220.超声科质量
2、控制制度3921.心电图室工作制度4022.检验科技术质量管理制度4123.检验科生物安全制度4224.临床检验危急值报告制度4325.临床用血管理制度4426.输血科（血库）质量管理制度4727.临床输血申请及会诊制度4928.医疗器械管理制度5329.医疗仪器设备管理制度5830.医用计量管理制度6931.植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度7432.首诊负责制7633.门诊日志管理制度7934.疑难危重病例讨论制度8035.临床病例（临床病理）讨论制度8136.死亡病例讨论制度8237.术前讨论制度8338.诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度8439.查房制度8540.会诊制度
3、8741.手术谈话制度9142.手术审批分级制度9643.手术准入制度9844.围手术期管理制度9945.病历书写规范10346.病案管理制度10547.病案借阅制度10648.病历质量管理制度10749.术前必备医疗文书制度10850.运行病历管理制度10951.医疗证明文件管理制度11052.知情谈话制度（医患沟通制度）11253.自动出院病人管理制度11854.交接班制度11855.上班制度11856.值班制度11957.转科、转院管理制度121门诊处方及用药管理制度一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前
4、记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印
5、刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁：（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。(二)处方权与处方开具1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方
6、权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清
7、楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。(三)处方调剂1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。
8、5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药
9、物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给药现象。（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（四）处方点评及处罚为提高处方质量，促进合理用药，根据处方管理办法，医务科、药剂科及门
10、诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。2.处方评价方法：（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的处方评价表，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。二、处方注意事项(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺
11、药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。(五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。(七)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。(八)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。抗菌药物使用分线分级管理制度为加强抗菌药物临床应用的管理，按“
