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1、感觉障碍概述：感觉是各个感受器对机体内J各种刺激在人脑中的直接反映感觉障碍是神经系统疾病中常见的症状之一感觉障碍病因：1末梢型感染障碍 常见于尺神经正中神经挠神经损害时末梢神经炎中毒性神经炎代谢性神经炎股外侧皮神经炎多发性神经炎等2后根型 常见于椎间盘脱出脊髓外肿瘤脊髓空洞症外伤等3脊髓型 常见于横贯性脊髓炎脊髓肿瘤髓外肿瘤外伤脊髓血管病脊髓压迫症亚急性联合变性脊髓空洞症视神经脊髓炎等4脑干型 常见于脑干血管病脑干肿瘤脑干炎症产伤先天性畸形桥脑小脑角病变脑干空洞症等5丘脑型 常见于脑血管病变肿瘤癫痫等6内囊型 常见于脑血管病变肿瘤等7皮质型 常见于脑血管病变肿瘤感觉型癫病发作炎症外伤等8腺病型
2、感觉障碍 常见于精神创伤精神刺激的过度敏感的人 机 理（一）感觉的传导通路感觉从末梢特有的感受器开始分别传向中枢其传导通路由三级感觉神经元组成一般在第二级进行交叉所以中枢与外周的关系与运动系统一样是对侧性支配的1.痛觉和温度党 第一级神经元位于脊神经内；周围支分布于皮肤因膜感受器（游离神经末梢感觉终球等）中枢支构成脊髓的后根人上升l 2个脊髓节段后进人后角换元后为第二级神经元其轴突经白质前连合交叉至对侧外侧索组成脊髓丘脑侧束上行终止于丘脑外侧核换元后组成第三级神经元其轴突组成丘脑皮质束经内囊后肢最后投射到中央后回的中上部和旁中央小叶后部2 触觉 第一级神经元在脊神经节内周围支组成脊神经的感觉纤
3、维分布于皮肤触觉感受器（触觉小体环层小体等）中枢支部分进人脊髓后索在薄束楔束内上行传导精细触觉（识别性触觉）与深部感觉传导路相同；传导粗略触觉纤维在后索上行1 2个脊髓节段后进人后角终止于后角细胞换元后构成第二级神经元交叉至对侧形成脊髓丘脑前束上行在丘脑外侧核换元后构成第三级神经元经内囊后肢到大脑皮质感觉区3深感觉 第一神经元位于脊神经节内周围支组成脊神经的感觉纤维分布于肌队骨膜关节等处深部感受器和精细触觉感受器中枢支组成后根的内侧部进人脊髓后束分为长的升支和短的降支在上升和下降途中都发出侧支直接或通过中间神经元间接地与前角运动细胞形成突触构成脊髓反射升支纤维可达延髓其中来自躯干下部和下肢的纤
4、维在后索的内侧部排列形成薄束来自躯干上部和上肢的纤维在后索的外侧部排列形成楔束薄束和楔束在后索中上行至延髓终于薄束核和楔束核在此处换无形成第二级神经纤维向前绕过中央灰质的腹侧左右交叉即丘系交叉至对侧形成内侧丘系上行终止于丘脑外侧核再由此处第三级神经元发出纤维经内囊后肢终止于大脑皮质中央后回的中上部旁中央小叶后部和中央前回一部分触觉也通过楔束薄束传导（二）节段性感觉支配每一脊神经后根的输人纤维支配一定的区域这种节段性支配现象在胸段明显体表标志是乳头平面为胸4肋弓平面为胸8脐平面为胸10腹股沟平面为胸12及腰1支配其他部位神经分布比较复杂在颈部自耳前线至锁骨和胸骨上缘由颈2 4分布上肢为颈5 胸2
5、下肢前面为腰1 骶5肛周鞍区为能4 骶5分布每个感觉神经根或脊髓节段支配一块皮肤的感觉称为皮节绝大多数皮节由2 3个后根或节段重叠支配故当确定脊髓损害的真正上界时必须比脊髓损害水平高出1 2个节段来计算三）够内感觉传导束的排列层次 脊随丘脑束的纤维排列由外向内依次为骶腰胸颈部的纤维即外侧部传导来自下部节段（腰能段）的感觉而内侧部传导来自上部节段（颈胸段）的感觉这与锥体束的排列相同之所以如此是因为来自上部节段的脊髓丘脑束纤维陆续将来自下部节段的纤维推向外侧引起后束内的纤维排列由内向外依次为骶腰胸颈部的纤维正好与脊髓丘脑束相反来自上部节段的后束纤维（楔束）陆续将来自下部节段的后束纤维（薄束）推向内
6、侧之故这种排列规律特别在痛温觉障碍时鉴别髓内外肿瘤有特别重要的意义如颈段的髓内肿瘤浅感觉障碍自病灶水平开始自上而下发展即按颈胸腰顺序发展；颈段的髓外肿瘤浅感觉障碍的障碍发展顺序正好相反且前者多为双侧对称性后者在病变初期多为病灶的对侧性感觉障碍诊断：一病史 应注意年龄发病部位起病快慢病程长短等如老年人有高血压病史突然发病有偏身感觉障碍以脑血管病多见；慢性发病者以肿瘤的可能性较大青年人肢体痛温觉有失而运动和触觉正常应考虑脊髓空洞症的可能四肢末梢的麻木无力时应考虑末梢神经炎脊髓的锥体征阳性伴有以下肢为主的深感觉障碍时应考虑亚急性联合变性等询问病史时注意既往史如高血压病糖尿病尿毒症外伤肿瘤饮酒中毒头痛
7、头晕椎间盘脱出脊髓炎规神经炎脑血管病变癫病精神创伤精神刺激等 二体格检查感觉的检查在神经系统疾病检查中繁琐而又容易发生误差要求耐心细致有时须反复核查去伪存真方可获得有重要价值的诊断资料检查时注意：患者的精神状态良好意识清醒对检查能有正常表达的能力；检查前要让患者了解检查的方法和意义争取患者的充分合作；检查时均请患者闭目或遮住检查的部位；检查的顺序一般从感觉缺失区查至正常区；检查中注意左右侧相应部位和远近端的对比必要时重复检查；检查中忌用暗示性提问以免影响患者的判断；切忌参与检查者的主观成见；发现感觉障碍时宜用图表和人体轮廓图记录以便重复检查时对比参考；检查时要注意区分感觉障碍的类型如传导束型节
8、段型神经根型或末梢型等及感觉障碍的程度；过度疲劳可使患者感觉域增高一次检查时间不应过长必要时可分几次完成检查 （一）浅感觉检查 1触觉 用棉絮在皮肤上轻轻擦过在有毛发覆盖的区域可轻触其毛发2浅痛觉 可用普通的针灸针或叩诊锤柄端小针轻刺皮肤嘱患者在感到微痛时作声井确定患者感到的是痛感而不是尖物的触觉必要时用针的尖钝两端交替刺激以核实如发现有浅感觉异常的区域需行多方向检查核实范围3温度觉 用装有冷水（5 10）及热水（40 50）的试管交替接触皮肤嘱患者报出冷或热 （二）深感觉检查1关节位置觉 检查者被动活动患者的关节询问患者其肢体所处的位置检查者也可将患者肢体摆成一种姿势并保持并嘱对侧肢体模仿2
9、运动觉 检查者轻轻移动患者的手指和足趾请患者说出移动的方向移动幅度约50上下发现障碍时再行加大注意检查者的手指要放在移动方向的两侧动作要缓慢否则患者可能以压觉间接判断指趾移动的方向造成运动觉无障碍的假象3振动觉 用振动着的音叉柄通常为128Hz置于患者的骨突起处询问有无振动感觉注意感受的时限两侧对比也可交替使用振动和不振动的音叉检查其辩别能力4压觉 用钝物交替轻触和下压患者皮肤嘱患者鉴别5深痛觉 挤压肌肉或肌腱也可压迫各主要神经干询问有无痛感观察有无痛苦表情（三）复合感觉的检查1定位觉 嘱患者闭目检查者以手指或笔杆等轻触患者皮肤后嘱患者用手指点出刺激部位2两点辨别觉 嘱患者闭目用特制的钝角两脚
10、规将其两脚分开到一定距离接触患者皮肤逐渐缩小距离如患者仍感到两点时再缩小距离正常时全身各处敏感程度不同指尖最敏感背部股腿处最差正常时指尖2-4mm手掌8-12mm手背2-3mm前臂和上臂7-8cm3形体觉 嘱患者闭目将物品如钢笔钥匙硬币等置患者手中让其只能用单手触摸之后说出物品名称可左右分别测试4重量觉 用重量相差至少一倍的两物体先后放入一侧手内请患者区别可两侧对比有深感觉障碍时此检查无意义三辅助检查根据感觉障碍的部位分布性质等选择合适的检查末梢型感染障碍应选择肌电图腰穿脑脊液动力学检查及常规检查必要时应做神经活检；后根型和脊髓型应根据感觉平面选择脊髓CT或MRI腰穿做脑脊液动力学检查脊髓椎管
11、造影等；脑干型丘脑型内囊型皮质型等应选择脑CT或MRI脑电图脑血管造影等检查；病病型感觉障碍应从心理方面着手检查感觉障碍鉴别诊断：一感觉的分类1特殊感觉 包括嗅觉视觉听觉味觉前庭觉或平衡觉2 一般感觉 包括浅感觉：指来自皮肤黏膜的痛觉温度觉触觉；深感觉：是指来自肌肉肌健骨膜和关节的运动觉位置觉和振动觉；复合感觉（皮质感觉）：包括形体觉定位觉和两点辨别党复合感觉一定在深浅感觉正常时才能检查3 内脏感觉 为植物神经所传导如饥饿恶心内脏绞痛等二感觉障碍的临床表现（一）抑制性症状 感觉径路受破坏或功能被抑制时出现感觉缺失或减退在同一部位各种感觉均缺失称完全性感觉缺失如在同一部位内只有某种感觉障碍而其他
12、感觉保存称为分离性感觉障碍 1感觉缺失 是指在意识清楚的情况下患者对刺激不能感知根据感觉种类的不同又可分为痛觉缺失触觉缺失温度觉缺失和深感觉缺失等在同一部位各种感觉都缺失者称为完全性感觉缺失如在同一部位内某些感觉缺失而另一些感觉正常者称为分离性感觉障碍一般感觉正常在无视觉参加的情况下对刺激部位物体形状重量等不能辨别者称皮层感觉缺失2感觉减退 指感觉的敏感度降低是对 农刺激感受力的低下但程度上较感觉缺失轻由于神经的兴奋阈值增高而感觉反应减弱当一神经分布区有自发痛同时在此神经痛分布区内痛觉又减退者称痛性痛觉减退或痛性麻痹在感觉障碍中某种感觉保持较好时称分离性感觉障碍如深感觉与识别性触觉障碍而痛温觉
13、和原始触觉良好时提示后索的损害（二）刺激性症状 感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现感觉过敏感觉倒锗感觉过度感觉异常或疼痛1感觉过敏 感觉阈值低下指轻微（外界或病理性）刺激出现强反应感觉过敏常见于浅感觉其尤以痛觉过敏多见痛觉过敏除了触觉刺激或痛觉刺激可引起外温度刺激也可引起2 感觉过度 一般仅对浅感觉而言感觉过度一般具备：潜伏期长即由刺激至感知之间有较长的潜伏期此期有时可达5 30秒；感受性降低兴奋性增高即刺激必须达到较强的程度才能感觉到；所感到的刺激具有爆发性呈现种剧烈的定位不明的难以形容的不愉快感；刺激有扩散的趋势单点的刺激患者可感到是多点刺激并向四周扩散；刺激停止后在一定的时间内患者仍有刺
14、激存在的感觉即出现“后作用”一般为强烈难受的感觉常见于灼性神经痛带状疮疹疼痛丘脑的血管性病变等3感觉倒措 对刺激产生错误的感觉如对痛觉刺激误认为触觉或其他刺激感觉倒错在临床上少见多数为浅感觉4感觉异常 在没有任何外界刺激的情况下患者经常地在某些部位感到蚁走感或不适感如麻木感冷热感潮湿感震动感蚁走感肿胀感电击感束带感等5对位感觉 指当刺激一侧肢体时对侧相对称部位也感到刺激6疼痛 根据疼痛的分布范围性质程度是否发作性以及加重和减轻等因素临床上将疼痛分为以下几种：（1）局部疼痛：指疼痛和病变部位相符（2）放射痛：指神经干神经根受到刺激时疼痛不仅发生于局部且可扩展到受累感觉神经的支配区（3）烧灼性神经
15、痛：是一种烧灼样的剧烈疼痛迫使患者用水浸湿患肢常见于正中神经和坐骨神经损伤后（4）反应性疼痛：是一种由压迫或牵伸神经干引起的疼痛如直腿抬高试验（5）扩散性疼痛：是刺激由一个神经分支扩散到另一神经分支而产生的疼痛当三叉神经某一支受刺激时疼痛或扩散到其他分支（如牙痛）（6）牵涉性疼痛：也是一种扩散性疼痛内脏有病时刺激经交感神经传入交感干再经后根进人脊髓后角感觉细胞在该节段所投射的相应的皮肤分布区所发生的疼痛称牵涉性疼痛该区内尚有感觉过敏此种现象有时对内脏疾病的诊断有一定意义如肝胆病变可引起右肩痛等（7）幻肢痛：是在肢体被切断的患者常感到断处疼痛称断肢痛D有时感到被切断的肢体仍存在且在该处出现疼痛这种现象称幻肢痛 三感觉障碍的定位诊断（一）周围神经型为受损的周围神经所支配的皮肤区出现各种感觉障碍末梢神经失时因病变多侵犯周围神经的远端部分感觉障碍多呈末梢型呈手
