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1、混凝土浇筑 报验申请表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01致：西藏山溪水利工程监理有限公司我单位已完毕了防洪堤 混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。附件：1、 施工质量联合检查签证表； 2、 混凝土单元工程质量评估表; 3、 混凝土浇筑工序质量评估表；4、 混凝土浇筑开仓；5、 基础面或混凝土施工缝解决工序质量评估表；6、 混凝土钢筋工序质量评估表；7、 混凝土止水、伸缩缝和排水管安装工序质量评估表；8、 混凝土拌和配料单；9、 混凝土模板工序质量评估表.承 包 人：重庆民福建设工程有限公司项目经理：日 期： 年 月 日审查意见：
2、 项目监理机构:西藏山溪水利工程监理有限公司 总/专业监理工程师: 日 期: 年 月 日 说明：一式三份报送监理站，签收后返回施工单位二份，作联检项目验收资料备查。水利水电工程混凝土止水、伸缩缝安装工序质量评估表单位工程名称林芝地区波密县多松灌区续建配套与节水改造工程单元工程量分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日项次检查项目质 量 标 准检 验 记 录1伸缩缝制作及安装涂敷沥青料混凝土表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象2粘贴沥青油毛毡伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密3铺设预制油
3、毡板混凝土表面洁净，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，牢固，相邻块安装紧密平整无缝4沥青井、柱安装电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好项次检 测 项 目允 许 偏 差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1金 属、塑 料、橡胶止水橡胶止水片的几何尺寸宽+52高（牛鼻子）+2长+203橡胶止水片搭接长度不小于20，规定双面氧焊4安装偏差：大体积混凝土 细部结构+30205插入基岩部分符合设计规定施工单位自评意见自评质量等级监理机构复核意见核定质量等级 重要检查项目 质量标准，其他检查项目符合质量标准。其它检测项目总检测点合
4、格率为 %合格优良合格优良施工单位名称中康建设管理股份有限公司监理机构名称西藏山溪水利工程监理有限公司初检负责人复检负责人终检负责人核定人说明：表中“”项为重要检查项目。混凝土拌和配料单项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程分部工程名称大堤护脚水泥品种、标号浇筑部位减水剂品种浇筑时间 年 月 日材料名称调整项目水泥砂小石中石减水剂水理论用量（kg/m3）含水量（%）水调整量（kg）超逊径率（%）超逊径调整量（kg）实际用量（kg/m3）每盘用量（kg）被注：搅拌机加水流量 L/s，每盘虚假水时间 S。计算： 校核：
5、 审核： 监理工程师：混凝土浇筑工序质量评估表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位 年 月 日单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚检查日期 年 月 日 至 年 月 日项次检查项目质 量 标 准检 验 记 录评估优 良合 格1砂浆铺筑厚度不大于3cm，均匀平整、不漏铺厚度不大于3cm，局部稍差/2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经解决尚能基本满足设计规定3平仓分层厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差/4混凝土振捣垂直插入下层5
6、cm，有顺序，无漏振无架空和漏振5铺料间歇时间符合规定，无初凝现象上游迎水面15cm以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经解决合格6积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时7插筋、管路等埋设件保护保护好，符合规定有少量位移，但不影响使用8混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象9有表面平整规定的部位符合设计规定局部稍超过规定，但累计面积不超过0.5%10麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%11蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按规定解决12露筋无
7、无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按规定解决13碰损掉角无重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按规定解决14表面裂缝无有短小、不跨层的表面裂缝，已按规定解决15深层及贯穿裂缝无 无评 定 意 见工序质量等级重要检查项目符合 质量标准，一般检查项目施工单位重庆民福建设工程有限公司建设（监理）单位西藏山溪水利工程建设监理有限公司年 月 日年 月 日说明：表中“”项为重要检查项目。混凝土浇筑开仓证 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程分部工程名称大堤护脚单元工程名称C15毛石砼护脚工程部位（桩号、高程）混凝土
8、强度/级配混凝土拌和物形态、工程量(m3)序号检 查 项 目评估等级备 注1 基础面或混凝土施工缝解决工序2 混凝土模板工序3 钢筋工序4 混凝土止水、伸缩缝和埋管、埋件工序5 678施工单位签发记录上述检查项目检查合格，浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐备，可在收此开仓证 小时内开始浇筑。 施工单位签证人： 现场施工员：监理机构签发记录经检查，本区浇筑前仓面各项准备工作已符合协议技术规范规定，允许进行混凝土浇筑。 签 发 人： 签发时间： 年 月 日 时备注 逾时未能浇筑，本开仓证作废。说明：一式二份，监理站、施工单位各一份。混凝土模板工序质量评估表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪
9、堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位重庆民福建设工程有限公司单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚评估日期年 月 日项次检查项目质 量 标 准检 验 记 录评估1稳定性、刚度和强度符合设计规定2模板表面光洁、无污物、接缝严密项次检 测 项 目允 许 偏 差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）外露表面隐 蔽内 面钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差2352局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸+206承重模板标高+57预留孔、洞尺寸及位
10、置+10检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级重要检查项目所有符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位名称重庆民福建设工程有限公司监理机构名称西藏山溪水利工程建设监理有限公司年 月 日年 月 日说明：表中“”项为重要检查项目。混凝土单元工程质量评估表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位年 月 日单元工程名称、部位C15毛石砼护脚检查日期年 月 日项 次工序名称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝解决2模 板3钢 筋4止水、伸缩缝5混凝土浇筑评 定 意 见单元工程质量等级 工序质量所有合格，重要工序-钢筋、混凝土浇筑两工序质量 ，工序质量优良率为 %施工单
