院感原因分析整改措施

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1、院感原因分析整改措施（共7篇）院感原因分析整改措施（共 7 篇）第 1 篇院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存 在问题1. 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知 识培训及医院感染委员会议。2. 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3. 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4. 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5. 医务人员手卫生知晓率.执行率低。6. 个别科室器械包.器械清洗不干净。供应室布局不合理，全 院未开展医疗器械集中清洗.消毒，供应室未开展生物监测。7. 医院未开展多重耐药菌监测。8. 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个

2、别科室紫外线强度监测未按时进行。9. 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10. 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施1. 加强专职人员的学_与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院 感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院 感染委员会议2. 组织科室学_医院感染各项制度，使制度落到实处。3. 积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期 对医院进行环境卫生学监测。选派人员学_微生物（已经在地区医 院学_中）。在新医院组建微生物室。4. 开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔

3、 细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其 影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确 保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。5. 加强培训，通过统计各科室洗手液.速干手消液用量，提高 各科室手卫生依从性。6. 各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求工作。每 月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器 械集中清洗在新医院组建中完成。7. 在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解 决问题，开展耐药菌监测。8. 院感科加强检查。9. 污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药 后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每

4、季度一次，致病菌监 测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10. 传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病 报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒 报，漏报。立即开展传染病处置演练。院感科 年 9 月 26 日第 2 篇护理.院感整改措施护理院感整改措施1. 坚持周一或周二督查院感.护理。2. 规范使用输液巡视卡3. 化药.配药双签名4. 各种无菌包.无菌物品按效期先后顺序排列5. 完善护理不良事件报告制度登记6. 全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案7. 完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识防滑.防跌倒.防褥疮8. 住院部护

5、士对病人病情了解不全面，健康不到位。9. 住院病人要做到“六洁”，即脸.头发.手足.口腔.会阴及 床单位清洁。10. 医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室.时间。11. 护理核心制度需全面掌握12. 有计划练_护理操作，护理业务学_。第 3篇科室院感整改 措施科室院感整改措施篇 1院感整改措施二级医院评审院感存在 问题整改措施存在问题1. 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知 识培训及医院感染委员会议。2. 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3. 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4. 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5. 医务人员手卫生知晓率.执行

6、率低。6. 个别科室器械包.器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗.消毒，供应室未开展生物监测。7. 医院未开展多重耐药菌监测。8. 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个 别科室紫外线强度监测未按时进行。9. 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10. 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施1. 加强专职人员的学_与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院 感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培 训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院 感染委员会议2. 组织科室学_医院感染各项制度，使制度落到实处

7、。3. 积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期 对医院进行环境卫生学监测。选派人员学_微生物（已经在地区医 院学_中）。在新医院组建微生物室。4. 开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔 细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其 影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确 保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。5. 加强培训，通过统计各科室洗手液.速干手消液用量，提高 各科室手卫生依从性。6. 各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求工作。每 月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器 械集中清洗在新医院组

8、建中完成。7. 在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解 决问题，开展耐药菌监测。8. 院感科加强检查。9. 污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药 后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监 测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10. 传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病 报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒 报，漏报。立即开展传染病处置演练。院感科 20XX 年 9月 26日 篇 2 院感工作自查整改措施清远市新城医院院感工作整改措施一. 规范无菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2. 规范打

9、包，包的大小.重量.形状.及外包装符合规定要求；3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温 的）要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中 的。二. 规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更 换监测并做好记录，保证消毒效果。三. 严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 1.2碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10小时。2. 一次性无菌用物开包必须注明时间.日期.开包人，24 小时 内使用，否则重新灭菌。3. 各类灭菌容器及瓶每周更换 2次。4.1200氯消净及75酒精浸泡液物品时，浸泡时间为 30分 钟。5. 高压灭菌严格掌握排气.压力（121-126）.指示卡

10、监测，记 录符合标准.规范。6. 治疗区.检查室.抢救室.手术室每日紫外线消毒，时间为 30-60 分钟，每 2 月监测一次，均有记录。7. 每月对各个科室医务人员的手.浸泡液.相应区域空气培养 一次，有记录。四. 加强重点部门的管理1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2. 注重病区的终末消毒；3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五. 加强职业防护1. 重点部门备齐防护用品，如防渗透的围裙.衣.裤.鞋，防护 眼镜，防护面罩。2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六. 加强职业暴露的管理1.

11、 对医务人员进行相关知识的培训。2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并 根据暴露情况采取相应处理措施。七.加强环境卫生及污水污 物的管理1. 进一步规范医疗废物分类.收集.运送及登记，医疗废物暂 存加上“五防”标识（防鼠.防蚊蝇.防蟑螂.防渗漏，防雨水冲 刷）；2. 防止医疗废物外泄；3. 加强污水余氯的监测。附件医院感染管理质量检查标准医 院办公室 二一二年二月一日审批制订办公室20XX年12月1日医 院感染管理质量检查标准篇 3 护理.院感整改措施护理院感整改措 施1. 坚持周一或周二督查院感.护理。2. 规范使用输液巡视卡3. 化药.配药双签名4. 各种无菌包.无菌物品按效期先后

12、顺序排列5. 完善护理不良事件报告制度登记6. 全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案7. 完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。 如住院病人安全标识防滑.防跌倒.防褥疮8. 住院部护士对病人病情了解不全面，健康不到位。9. 住院病人要做到“六洁”，即脸.头发.手足.口腔.会阴及 床单位清洁。10. 医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室.时间。11. 护理核心制度需全面掌握12. 有计划练_护理操作，护理业务学_。第 4 篇整改措施及原 因分析篇一如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析 和拟定整改措施注常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原 因分析及拟定整改

13、措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培 训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题 特拟定本文进行培训。一. 原因分析方法（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因 （注这是美国通用汽车公司精益生产要求）1. 第一钻正确的过程 （操作者自查） （略）2. 第二钻正确的工具（操作者自查） （略）3. 第三钻正确的零件（操作者自查） （略）4. 第四钻零件的质量是否合格5. 第五钻工艺是否合理.正确6. 第六钻产品设计是否合理.适用7. 第七钻排除16钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂 问题（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因1. 持续地问“为什么”

14、直到找到问题的原因为止。此过程有 时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问 题原因的机会。2. 视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少 于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的 通道地面上。他答“因为地面有点滑，不安全。” 他答“因为那儿有油 渍。” 他答“因为机器在滴油。” 他答“因为油是从联结器泄 漏出来的。” 他答“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”如 上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以 及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油 封，以断然地阻止继续漏油。（三）复杂问题的原因分析可采用穷举法的检查表来

15、找出原1. 案例一过程质量问题原因检查表（略）2. 案例二顾客投诉问题原因检查表（略）（四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略）二. 拟定整改措施 整改措施顺序1. 纠正2. 纠正措施3. 预防措施（一）纠正1.纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来 是一样的道理2.纠正的方法 1）应急措施（即当场控制方法）针对产品质量 问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取 的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品 或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。2）除了必须及时采 取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有 一定的时间段。（二）原因分析对应的纠正措施1. 具体措施和分工 1）过程问题 如文件已规定，再确认操作 人员为何违规 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整 改。如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训。初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发 现，是在制造工序中.在制造后（如最终检验）或在发货（提交报 告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。如文件已规定，再确认操作人员为何违规 措施同 1）。3）审核发现不符合项问题 如文件已规定，再确认操作人员 为何违规 措