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1、病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。（3）伴随症状 与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与
2、传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断：1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查：1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）治疗原则：1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？02、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或
3、缓解因素？( ?6 E z. 5 ? x: j. M卫人论坛3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+ 4 S7 s3 * c+ c/ X) a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？bbs.6、相关病史：( D5 w. s/ B, p# i2 Ec0 d7、药物过敏史、手术史二、头痛 t; E2 k- a# q9 G1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？- G: T: 2 M7
4、 _5 a& p% G3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变- t/ 1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b I0 u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？; t# p0 p D; M0 o0 k6、相关病史： 9 p2 n, H3 G7 . d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因： 9 K3 o T$ w8 V! A, Z v卫人论坛2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）
5、程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？; f* 8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 0 J& B) b! m5 C; - z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：; V$ m+ 8 a: H2 N9 p8
6、y; i7 T2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？: o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛+ 1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C B7 D1、病因诱因： 9 v%
7、p7 y4 o2 b2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ / G7 a0 |1 Z. c3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 2 z( B1 j5 * C6 H8 D6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ & n! C( k& v0 H% N% l4
8、 V8 A# Y7、药物过敏史、有无关节手术史？ 3 T9 q: v. l; D! ? 4 S6 ( h六、水肿- . p* S/ V0 e; ?2 g: Y5 F! E3 o卫人论坛1、病因诱因：) Pd: X& Z, s/ U2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？& Z+ p4 C8 M: W6 F/ a3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9、5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史% / A/ g+ A. b8 f3 W4 七、呼吸困难) t0 0 R7 1 1、病因诱因：& N9 Y6 r1 Z: O& p; d卫人论坛2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？$ c0 2 v& n2 D$ s6 k7 I3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间
10、阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 r6 K5 T2 F. u. t. i r. c; d9 z* Z3 D5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？ * c$ | f% M+ O( w! c7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？4 C p$ f; w B; Y. P* l2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间
11、与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？6 I e: F5 Q0 a4 D# K3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。+ V) 2 Z0 z8 M0 0 t# 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化# P1 k f7 6 r3 _, c% 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？3 I/ P, P V# g8 w& F卫人论坛6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史+ ?0 v4
12、 g. a |( G4 j tS九、咯血c% n: m b* A8 5 ?# c% q1 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病) I+ G( U) X; P% z2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？$ $ M6 Y1 H. q0 H6 r% l; y1 x3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: A0 A7 I( |! t D2 x5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？3 ?. A: I9 A( A3 S; P
13、6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？+ x5 _5 0 ! p4 J4 N: S6 o) q9 V9 c- m卫人论坛7、药物过敏史十、恶心与呕吐) s. D+ 2 v1 X1 Q: i$ H5 v1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？7 k$ J- C. S2 5 % N9 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮
14、肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？ p( u, ?- c6 / M: |0 i4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: + n( K! n) # C# b5 j& 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？2 C, F q/ ; t9 C W: Z6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？十一、呕血 Z2 k0 9 C2 t+ R1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药
15、物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？ 2 F! N- ?% x T: D5 d. X% 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？! F0 | A; B: U5 A6 l, 6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服
