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1、提取病历委托书范文 医院 :我是单位的职工，病案号，因患 在_ 你院就医 因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的 在职职工住院医疗 综合互助保障计划，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的 患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请 复印如下病历资料（选择的打“”）：1 、门诊（急诊）病历2 、入院记录3 、出院记录4 、病理检查报告5 、手术记录6 、医嘱单7 、化验单8 、医学影像检查资料特此委托 , 请贵院予支持配合。委托人 20XX 年月日提取病历委托书 篇 2委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到多伦县人民医院复
2、印住院 / 门诊病历代理权限：代理复印本人口 /本人近-亲属（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。委托人签名：受委托人签名：年月日提取病历委托书 篇 3委托人 :xx-xx 身份证编号 :被委托人 :xx-xx 身份证编号 :本人于 xx-xx 年 x 月 xx-xxx-xxx 医院 xx 科住院。因患病行动不 便, 不能亲自办理病历复印相关手续 , 特委托汪 xx 作为我的合法代理 人全权代表我办理相关事项 , 对委托人在办理上述事项过程中所签署 的有关文件 , 我均予以认可 , 承担相应的法律责任 .委托期限 : 自签字之日起至上述事项办完为止 .委托人 :xx-xx （摁指纹）xx-xx 年 xx 月 xx 日
