《0-6岁儿童健康管理服务记录表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《0-6岁儿童健康管理服务记录表（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、0岁儿童健康管理服务记录表编号：姓 名： 性 别： 出生日期: 家庭住址： 联系电话: 父亲姓名： 母亲姓名： 汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表姓名: 编号性 别0未知的性别 男 2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 妊娠期高血压 其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 胎头吸引 产钳 4剖宫 双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (par评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 有 新生儿听力筛查 通过 2未通过 未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙
2、酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 k出生身长 cm喂养方式1纯母乳 混合 3人工吃奶量 ml次吃奶次数 次/日呕吐 1 无2有*大便 1糊状2 稀大便次数 次/日体温 脉率 次分钟呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 其他 黄疸部位1面部2躯干 3四肢4 手足前囟 c cm 1正常2膨隆 3凹陷 其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 异常 耳外观 1未见异常 异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 湿疹 糜烂 4其他 口 腔 未见异常 2异常 肛门 1未见异常 异常 心肺听诊 未见异常 异常 外生殖器 1未见异常 2异
3、常 腹部触诊1未见异常 2异常 脊柱 未见异常2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 其他 转诊建议 1无 有 原因: 机构及科室: 指导 1喂养指导 发育指导 防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中下 上 中 下 上 中下身长(m） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上中 下头围（m)-体格检查面色1红润黄染3其他红润黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 异常
4、1未见异常 2异常前囟闭合 未闭 m m1闭合 未闭 cm m闭合 未闭 m c1闭合 未闭 cm 颈部包块有 2 无1有 2 无1有 无-眼外观未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常异常1未见异常异常耳外观1未见异常异常1未见异常异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力-通过2未通过-口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗) 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常未见异常异常1未见异常异常腹部未见异常异常1未见异常2异常1未见异常2异常未见异常2异常脐部1未脱 2脱落脐部有渗出4其他 1未见异常2异常-四肢1未见异常2异常1未见异常异常1未见异常2异常1未见异常2异常可
5、疑佝偻病症状-1无 2夜惊多汗 4烦躁1无 夜惊多汗 烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化方颅4枕秃肋串珠2肋外翻肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 gL g/L g/L gL户外活动 小时日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D I日 IU/日 IU日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 未过1通过 未过1通过 未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病未患病 患病其他转诊建议1无2有 原因： 机
6、构及科室： 1无2有 原因: 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导 2、 中医起居调摄指导 3、传授摸腹捏脊方法 、其他：下次随访日期随访医生签名2岁儿童健康检查记录表姓名： 编号-月（年）龄2月龄18月龄2月龄0月龄随访日期体重(kg) 上中 下 上中 下 上中下上 中下身长（cm） 上 中 下 上
7、中 下 上 中下 上中 下体格检查面色1红润 其他红润 2其他1红润 其他红润 2其他皮肤1未见异常 2异常未见异常 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 m cm1闭合 未闭 m m-眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过-1通过未通过-出牙/龋齿数（颗)/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常未见异常 2异常1未见异常2异常步态-1未见异常 2异常1未见异常异常未见异常 异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿-血红蛋白值 /L- g户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时日服用维生素D I日 I/日 IU/日发育评估通过 2未过1通过 2未过1通过 未过-两次随访间患病情况1未患病2患病未患病 2患病1未患病 2患病未患病 患病其他转诊建议无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 有原因:
