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1、2.心理健康辅导来访者身份信息班级姓 名学 号:性别：出生年月:班主任家庭情况（父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系）学业情况（成绩、习 惯、兴趣特 长）人际关系 （家长、老 师、同学）来源：本人老师家长转介姓名：性别：出生：年 月日民族：籍贯：班级：班主任：电话：目前健康状况：很好良好 普通 较差 很差特别备注（特异体质）：是否独生子女：是否是否亲生：是否目前居住：家里 祖父母家 外祖父母家托教其它亲友家 住校其它：环境：独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂生活其它：与学习每天睡眠小时：最短小时：最长小时：主要休闲活动课外学习（补习）：学习成绩：其它：-# -4.心理健康辅导专家志愿专业服务人
2、员情况家庭 成员 亲戚 关系姓名关系工作（收入）特别备注填表时间：年 月 日姓名性别工作单位及职务联系地 址联系电话手机：微信：QQ：个 人 简 历-# -5.心理健康辅导推荐书（或申请表）时间： 年 月 日学生 姓名班级联系方式学生 班主任 姓名班主任 联系 方式咨询学习情况对象个性特点基本人际关系信息家庭关系咨询对象 心理行为 事件形成概 述求助者自我 求助内容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问题E.其他备注说明：该表由班主任负责排查填写-# -6.心理自评表F列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，
3、试题没有对错之分，无需过多思考!题号题 目01您是否经常头痛？是否02您是否食欲差？是否03您是否睡眠差？是否04您是否易受惊吓？是否05您是否手抖？是否06您是否感觉不安、紧张或担忧 ？是否07您是否消化不良？是否08您是否思维不清晰？是否09您是否感觉不快？是否10您是否比原来哭得多？是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣？是否12您是否发现自己很难做决定 ？是否13日常工作（学习）是否令您感到痛苦 ？是否14您在生活中是否不能起到应起的作用？是否15您是否丧失了对事物的兴趣？是否16您是否感到自己是个无价值的人 ？是否17您是否什么时候都感到累 ？是否18您是否什么时候都感到累 ？是
4、否19您是否感到胃部不适？是否20您是否容易疲劳？是否8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人:姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日 星期 天气时 间 段：时分秒 到 时分秒姓名性别年龄职业责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人（注明电话）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友） 介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录 （有价值细节）效果评价方法和技术 （有效性记录）备注预约下次咨询时间：咨询师签字:-# -11.第次心理健康辅导记录表档案编号:咨询时间:年 月日 星期 天气时 间 段：时分秒
5、 到 时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要辅 导的地方辅导对策过程备注档案编号:咨询时间:年月日 星期 天气时 间 段：时分秒 到 时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程备注预约下次咨询时间：咨询师签字:-# -13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）档案编号:咨询时间:年月日 星期 天气时 间 段：时分秒 到 时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程备注咨询项目（主题）姓名部门职务（职称）联系
6、方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）字:期:-# -14. 心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）咨询项目（主题）姓名部门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字:期:15. 心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）咨询项目（主题）姓名部门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字:期:16. 心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：_年_月_日咨询结束时间：_年_月_日 咨询次数：共计次3. 来访者最初提出的4. 咨询师所界定的问题:5. 咨询的简要经过:6. 咨询是怎样结束的?7. 咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面?如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步?如果没有进步，咨询师觉得原因是什么?8. 咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 456 789 10（用分值表示从不满意到满意）9. 咨询师对整个咨询过呈有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10. 其他（补充备注）:-# - 16 -
