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1、1. 问诊的内容：一般项目；主诉；现病史（起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随病状；诊治经过；病程中的一般情况）；既往史；系统回顾；个人史；婚姻是；月经史；家族史。2. 发热的常见热型及分类：稽留热；弛张热；间歇热；波状热；回归热；不规则热，是诊断和鉴别疾病的依据。影响热型的因素有：抗生素、解热药、激素的使用，个体反应的强弱。临床上将发热分为感染性与非感染性两大类，以感染性多见。3. 皮肤黏膜出血的临床表现：血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑。血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈
2、出血、月经过多等。4. 水肿分类：全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其他原因的全身性水肿（粘液性水肿-甲减、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、其他）局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。5. 心/肾源性水肿鉴别：开始部位：从足部开始，向上延及全身；眼睑颜面开始，蔓及全身。发展快慢：缓慢；迅速。水肿性质：坚实，移动性小；质软移动性大。伴随症状：新功能不全病征，如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压；高血压，蛋白尿，血尿，管型尿。超声检查：心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽；肾脏大小改变，肾实质弥漫性变。6. 咳嗽时间与规律：突发性咳嗽：吸入
3、刺激性气体，异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉；发作性咳嗽：百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘；长期慢性咳嗽：慢支，支气管扩张，肺脓肿，肺结核；夜间咳嗽：左心衰，肺结核， 夜间淤血加重及迷走兴奋性增高有关。7. 咳嗽伴随症状：伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎。伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、气管或支气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺瘀血、肺水肿大量胸腔积液、气胸。伴咯血：支气管扩张症、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、支气管结石、二尖瓣狭窄、肺含铁血黄素沉着症。伴大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染
4、、支气管胸膜瘘。伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。支气管肺癌引起气管或支气管不完全阻塞时可出现局限性吸气性哮鸣音。伴杵状指(趾) ：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸。8. 痰量和痰的性质的临床意义：痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害，损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。痰量多时静置可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为
5、坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌，粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征。日咳数百至上千毫升浆液性泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。9. 心血管疾病引起咳嗽的病因：二尖瓣狭窄等原因所致左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿，肺泡或支气管内浆液性或血性渗出液引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞。10. 咳血呕血鉴别：病因：肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等；消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等；上腹不适、恶心、呕吐等。出血方式：咯出；呕出。血色：鲜红；棕黑暗红有时鲜红。血中混有：痰、泡沫；食物残渣，胃液。酸碱：碱；酸。黑
6、便：除非咽下or没有；有可为柏油便，呕血停止后仍持续数日。出血后痰性状：常有血痰数日；无痰。11. 咯血量：小量：40岁；胸骨后或心前区；绞榨样痛、窒息感；时间短暂休息或含服硝酸酯类药后缓解；心肌梗死：同；持续时间长休息或含服硝酸酯类药后不易缓解。肋间神经痛：不定；沿肋间神经呈带状分布；刀割样触电样灼痛；服用止痛药可短暂缓解；支气管肺癌：40岁；胸膜或胸壁；持续固定剧烈；因咳嗽呼吸加剧；食管疾病：不定；食管或胸骨后；隐痛；进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。13. 中心/周围性发绀鉴别：原因：严重呼吸系统疾病，发绀型先心病；静脉淤血，动脉缺血。发绀部位：全身性（皮肤、黏膜）；
7、肢体末梢，下垂部位。皮肤温度：温暖；冷。按摩或加温：不变；消失。杵状指：常有；少见。红细胞数：增多；正常。14. 呼吸困难发生机制和临床表现：肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难（大气管）-三凹征；呼吸性呼吸困难（小支气管及肺泡）；混合性呼吸困难（肺和胸膜病变使肺呼吸面积减小）；心源性呼吸困难：左右心衰。急性左心衰时，发生夜间阵发性呼吸困难（左心衰时出现，表现为夜间睡眠时突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟缓解，重者端坐呼吸、面色发绀、大汗、喘鸣、可浆液性粉红色泡沫痰，两肺底湿性啰音，心率加快，奔马律，称心源性哮喘；中毒性呼吸困难：代酸-基础性疾病，如尿毒症、糖尿病酮症；深而长的呼
8、吸，伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）。神经精神性呼吸困难:神经性颅内压升高和供血减少，慢而深；精神性快而浅，通气过度而发生呼碱所致血源性呼吸困难：浅而快。15. 呼吸困难病因：呼吸系统疾病（肺部疾病有肺炎，肺脓肿，肺结核，肺不张，肺淤血，肺水肿，弥漫性肺间质疾病，细支气管肺泡癌）循环系统疾病；中毒；神经精神系统疾病；血液病。16. 呕血的原因：消化性溃疡；食管或胃底静脉曲张破裂；急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。17. 呕血临床表现：呕血与黑便 颜色是出血量的多少及胃内停留时间及出血部位不同。试管悬红，胃内咖啡色，血液经肠道排出黑便。失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血
9、压下降。出血量占循环血容量10%以下时，一般无症状；10-20%时，头晕无力；20%，冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏增快；30%，神志不清，面色苍白，心率，脉搏细弱，血压，呼吸急促。18. 便血病因及临床表现：鲜血便：结肠。便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面；小肠病变-暗红色。柏油样便。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。隐血便：消化道出血不引起大便颜色改
10、变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。19. 黄疸按病因分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸 ；胆汁淤积性黄疸 ；先天性非溶血性黄疸。20. 胆红素代谢：细胞被单核巨噬系统破坏降解为血红蛋白非结合胆红素UCB（间接胆红素I）（不溶于水，尿中无）肝内与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素CB（直接胆红素D）（溶于水，尿中排出）21. 溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性黄疸临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色。22. 溶血性，肝
11、细胞性，胆汁淤积性黄疸实验室检查：总胆红素TB，；。CB，正常（0-6.8），。UCB，明显；中度（正常为1.7-10.2）。尿胆红素，+。尿胆原，；轻度（正常0.84-4.2）。CB/STB，0.2；0.2-0.5（0.2-0.4）23. 意识障碍临床表现：嗜睡（somnolence)最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应，刺激除去后又再入睡。意识模糊（confusion)比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍。昏睡（stupor)接近不省人事，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问。昏迷coma（轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，
12、眼球可转动；中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动；重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳）谵妄：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。清晰度下降，定向力障碍。感觉错乱（幻觉、错觉）；躁动不安，言语杂乱。24. 触诊方法：浅部触诊法；深部触诊法（深部滑行触诊法；双手；深压；冲击）25. 叩诊音：清音：肺脏浊音：肝、心脏 、肺炎、肺不张、胸膜增厚；鼓音：胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞实音：心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音：肺气肿。26. 嗅诊：糖尿病酮中毒：烂苹果；敌敌畏中毒：刺激性蒜味；肝
13、昏迷：肝臭；尿毒症：氨味；小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物粪臭味。27. 胸膜摩擦感：以腋中线第57肋间隙最易感觉到。临床意义同听诊部分：胸膜摩擦音。28. 正常呼吸音：气管呼吸音（胸外气管上）支气管呼吸音（喉部，胸骨上窝，背部6,7颈椎，1,2胸椎）支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧去，2肋间隙，肩胛间区3,4胸椎水平，肺尖前后部）肺泡呼吸音29. 异常呼吸音：异常肺泡呼吸音a减弱或消失b增强c呼吸音减弱d断续性呼吸音e粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音：管样呼吸：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音。常见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。异常支气管肺泡呼吸音：常见于支气管肺炎、
14、肺结核。30. 干湿啰音鉴别：由于气管支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。特点，持续时间长，呼吸附加音，强度性质以改变。由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液，粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。特点：断续短暂，一次常连续多个出现，吸气时或吸气终末明显，部位恒定，性质不易变。31. 肺与胸膜常见疾病体征：大叶性肺炎：胸廓对称；呼吸动度患侧减弱；气管位置正中；语音震颤患侧增强；叩诊音浊音；呼吸音支气管呼吸音；湿罗音；语音共振患侧增强。肺气肿：桶状胸；双侧减弱；正中；双侧减弱；过清音；减弱；多无；减弱。哮喘：对称；双侧减弱；正中
15、；双侧减弱；过清音；减弱；干啰音；减弱。胸腔积液：患侧饱满；患侧减弱；移向健侧；减弱或消失；实音；减弱或消失；无；减弱。气胸：患侧饱满；患侧减弱或消失；移向健侧；减弱或消失；鼓音；减弱或消失；无；减弱或消失。32. 震颤的临床意义：见于某些先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变除右心产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。心脏器质性病变。33. 心前区震颤的意义：胸骨右缘第二肋间隙 ，收缩期，主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第二，收缩期，肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘3-4肋间，收缩期，室间隔缺损；胸骨左缘第二肋间，连续性，动脉导管未闭；心间区，舒张期，二尖瓣狭窄；心尖区，收缩期，重度二尖瓣关闭不全。34. 叩诊顺序：先扣左界，后右，由外及内，由下而上。35. 正常心浊音界：左，从第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。36. 心浊音界改变：靴型心：左心室向左下增大，主动脉瓣关闭不全，高心病。梨形心又称为二尖瓣型心：左心房增大或合并肺动脉段扩大，见于二狭。烧
