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1、.PEP心理教育量表 - 评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目已有能力部分能力总分（P 分）简要评价（E 分）模仿16强处 :知觉13小肌肉16功能发大肌肉18展手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行R 情感关系12评分：A M S为表M游戏及兴趣8评分：A M S现S 感觉反应12评分：A M SL 语言异常11评分：A M S教育训练纲要：-.-受试者合作程度：测试人：测试日期：PEP心理教育量表 - 评估总结儿童姓名：评估日期：评估者 _范围部分能力未达到的能力已有能力（ P 分）(F 分)（E 分）模仿 I知觉 P功能发小肌肉 GM展大肌肉 FA
2、手眼协调 EH认知理解 CP认知表达 CVR 情感关系行 M游戏及兴趣为表现 S 感觉反应L 语言异常家庭养育环境及家长期望:_._PEP心理教育量表 测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别：ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计 : A_ M_ S_合计： PEF行为表现能力 发 展.关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语项目及任务情 戏喜反异编模知 动动 协表认感及好应常号仿觉作作调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.
3、目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8. 按两次 :第一次 _第二次 _8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒(若 12=P,给 P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3):15喂食 _饮水 _刷牙 _抹鼻 _16.指出手偶的身体部位(3) ：16眼 _耳 _鼻 _嘴_17. 指出自己的身体部位 (3)17眼 _耳 _鼻 _嘴 _图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计： AP得分小计： ME得分小计： SFPEP心理
4、教育量表 测试项目第二页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情 戏喜反异编模知动动 协表认材料及任务感及好应常号仿觉作作调现知R 物 MSLIPFMGMEHCPCV18. 与手偶作复杂的交往游戏( 若 13=F, 给18F)几何形状拼版19. 指出拼板位置 （ 3）: 圆形 _ 方形 _ 三角形 _19.20.完成拼板（ 3） :圆形 _正方形 _三角形 _2021.说出形状名称3):圆形 _正方形 _三角形2122.挑选形状 (3):园形 _正方形 _三角形 _22四件式拼板23.拼出图形 (4):小鸡 _雨伞 _蝴蝶 _梨子2324.跨越中线，取拼块 (1)24大小拼板 :
5、 手模型25.指示出拼块的正确位置(3): 大_中_小25_26.完成拼板 (3):大_中_小_2627.说出物件大小(4):第 1 次: 大_小_27第 2 次 : 大_小 _28.挑选大小物件（4）第 1 次：大小28第2次：大小 相连拼图：猫 29.指示出拼块应放的位置（ 4） *自行 / 示范 ,29完成块数：（若 23=F，给 F）30.紧扣拼块 （ 4）:紧扣块（若 23=F，给 F）306块拼图：牛 31、完成拼图（6）* 自行/ 需示范31（若 23=F，给 F）完成块数： 颜色碟及积木 32.在碟上将颜色积木配对（ 5）32红黄蓝白绿不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）34红黄蓝白绿（纸碟）响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应:* 无反应 / 怪异反应36图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计： AP得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表 测试项目第三页行为表现能力发展.关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语项目及任务情 戏喜反异编模知 动动 协表认感
