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1、神经性疼痛的诊断与治疗进展广东省第二人民医院麻醉科 肖晓山神经性疼痛是指由中枢或外周神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛综合征。可由外伤或/和疾病致末梢神经、脊髓后根、脊髓及其以上中枢神经某些部位损伤而引发。根据神经损伤的病因、性质和程度不同，在临床上分为中枢神经疼痛和外周神经损伤所致的周围神经疼痛两大类。中枢神经疼痛简称中枢痛，为中枢神经系统的疼痛传导通路发生损害或功能障碍而引起的原发性疼痛，常见于脊髓的创伤或脑血管疾病，多发性硬化症和肿瘤等。周围神经疼痛系外伤、缺血、压迫、感染、炎症、代谢等因素损伤外周神经所致，如幻肢痛，带状疱疹后神经痛，多发性神经炎，糖尿病性周围神经痛等。本文仅对神
2、经性疼痛的诊断和治疗进展作一概述。一、神经性疼痛的诊断及评估尽管神经性疼痛已经被国际疼痛研究协会定义为“神经系统原发性损伤及功能障碍引起的疼痛”，最近的一些调查表明，“功能障碍”这一术语在该定义中的出现使这一定义变的模糊，不易被接受。一个可行的解决方案是将神经性疼痛定义为“中枢和/或外周神经系统损伤引起的疼痛，并表现为感觉神经系统的症状和体征”。可能的病因包括感染、肿瘤、代谢性疾病、化学治疗、外科手术、放射性治疗、神经毒素、遗传性神经变性疾病、神经受压、炎症、肿瘤渗出等。如果证实神经系统损伤部位与其特有的神经系统症状体征相吻合，就可以明确的支持神经性疼痛的诊断。然而如果不能显示损伤部位，现有的
3、诊断技术并不能排除神经性疼痛的可能。神经性疼痛的诊断是建立在下列检查基础上的：询问病史、系统回顾、体格检查、神经系统检查、适当的实验室检查如血液血清的化验、磁共振成像和电生理检查。询问病史，尤其疼痛初次发作和与当前所患疾病、创伤及外科手术的关系。灼痛或电击样痛或电击痛复合麻刺感，应高度考虑神经性疼痛。如果疼痛放射的部位与神经受损的水平相一致时，进一步支持神经性疼痛的诊断。体查应包括感觉的评估、运动和解剖学体征，以证实或排除从病史推测的神经受损部位。对神经性疼痛的诊断在很大程度上依赖于受损神经、神经干或中枢传导通路的分布区域出现感觉异常来作出诊断。当疼痛和/或感觉障碍的区域超过了神经所支配的范围
4、时，应考虑存在中枢敏感化。在体查时应注意“总和”与“感觉后效应”。所谓“总和”：就是用针刺受损神经、神经干或中枢传导通路的分布区域，开始时病人常不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉特别疼，这种现象成为“总和”。 “感觉后效应”(After sensation)：如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为“感觉后效应”。神经性疼痛多表现为损伤部位治愈后仍有几个月或几年以上的难治性疼痛，它以自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)和感觉异常为特征。如果证实神经系统损伤部位与其特有的神经系统症状体
5、征相吻合，就可以明确的支持神经性疼痛的诊断。正确地对神经性疼痛和其它症状进行评估，对于疾病诊断和指导治疗十分必要。没有任何单一的症状或体征可以用来特异性地诊断神经性疼痛。由于神经性疼痛是神经系统疾病或损伤的结果，其典型的临床表现通常包括阴性和阳性的感觉神经系统症状和体征。运动神经系统的症状和体征通常也是存在的，但是其表现往往很不明显。Boureau使用法国人改造的McGill疼痛调查表（MPQ），证明了周围神经病变性疼痛患者和伤害感受性疼痛患者之间对于10个感觉词汇和7个情感词汇有显著的差别。经常被神经病变性疼痛患者使用的6个感觉描述词是：电击感、烧灼感、寒冷感、针刺感、麻刺感、瘙痒。神经性疼
6、痛的患者经常在无明显的刺激诱因的情况下发生疼痛和激惹性疼痛（对刺激的不正常反应）。这种疼痛可以是持续的、稳定的和进行性的，或者，它们可以是发作性的、短暂的、断断续续的。激惹性疼痛常常涉及接触诱发痛、痛觉过敏和感觉异常。疼痛临床工作中最常用的疼痛术语节选如下表1。表1. 从IASP公布的疼痛术语表中节选的疼痛术语及定义疼痛术语 定义疼痛 一种与真实或者潜在组织损伤相关的或以这种方式描述的不快的感觉和情绪体验 痛觉超敏 一般不会引起疼痛的刺激所引起的疼痛灼性神经痛 创伤性神经损伤后引起的持续灼痛、痛觉异常、痛觉过敏的一组综合征，常与血管舒缩功能障碍、汗腺运动功能障碍及继发的营养性改变相关 中枢性痛
7、 中枢神经系统原发性损伤或功能障碍引起的疼痛感觉迟钝 一种不快的异常感觉，可能是自发的或诱发的 痛觉过敏 引起一般痛觉的刺激产生的增强的疼痛反应 痛觉过度 以刺激引起的异常疼痛为特征的疼痛综合征，特别是针对重复刺激或者阈值逐步增强的刺激神经痛 一根神经或数根分布区域的疼痛 神经性疼痛 神经系统原发性损伤及功能障碍引起的疼痛神经病 神经的病理改变及功能紊乱。发生在一根神经，即单神经病；发生于多根神经，即多发性单神经病；如果双侧弥散发病，即多发性神经病伤害性感受器 对有害刺激或如果长期作用可能有害的刺激比较敏感的感受器 有害刺激（物） 可损伤正常组织的刺激（物）即有害刺激（物）感觉异常 一种不正常
8、的感觉，可能是自发的或诱发的外周神经性疼痛 外周神经系统原发性损伤及功能障碍引起的疼痛疼痛的强度可以通过一些可信的、经过验证的口语、数量及视觉模拟量表来进行分级。患者将他们的疼痛分为连续的几级（如从“不痛”到“最剧烈的疼痛”）。神经性疼痛患者特别的感觉异常可以通过神经性疼痛量表或神经性疼痛问卷来进行评估。我们不能忽视对下列情况的评估：心理疾病（如抑郁和焦虑）、睡眠障碍、工作相关疾病、治疗期待、康复需求、从家庭和友人那里获得社会支持。二、神经性疼痛的常见类型神经性疼痛的发病机制复杂，临床表现多样，所以不管依照哪种指标都很难对神经性疼痛进行准确分类。传统的方法是根据可能引起神经性疼痛的病因来分类的
9、（如糖尿病神经病变、三叉神经痛、疱疹感染后神经痛及脊髓损伤），有时根据神经损伤的可能部位来分类（外周神经系统或中枢神经系统）。另外一种分类系统是根据可能的发病机制对神经性疼痛进行分类。这个系统的前提条件是详细的病史及体格检查。另外，根据不同用于治疗神经性疼痛的药物的抗疼痛机制对其进行分类也是非常重要的。表2.神经性疼痛的一般类型外周神经性疼痛 急性和慢性炎症去髓鞘性多发性根性神经病 乙醇相关多发性神经病 化疗诱发的多发性神经病 复杂区域性疼痛综合征 嵌顿性神经病（腕管综合征） HIV感觉性神经病 手术后神经痛（乳腺切除术后疼痛或胸廓部分切除术后疼痛） 特发性感觉性神经病 肿瘤引起的神经压迫和渗
10、出 营养缺乏相关的神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 疱疹感染后神经痛 放疗后神经丛疾病 根性神经病（颈椎、胸椎或腰骶椎） 毒素暴露相关的神经病 三叉神经痛 创伤后神经痛中枢神经性疼痛 脊柱硬化引起的压迫性脊髓病 HIV引起的脊髓病变 多发性硬化相关的疼痛 帕金森症相关的疼痛 缺血后脊髓病变 放射后脊髓病变 中风后疼痛 脊髓损伤创伤后疼痛 脊髓空洞症简写：HIV，人类免疫缺陷病毒三、神经性疼痛的治疗药物治疗主要作用在于缓解患者疼痛，提高患者生活质量（包括身体状况和精神状况）。为了评估治疗效果，可使用一个量表来评估病人在一天内或一个星期内的疼痛水平。这是一个分为十一级的量化分级量表，“0”代表“
11、没有疼痛”，10代表“最难以忍受的疼痛”。最近的数据表明，在这个量表中评分减低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“部分缓解”或“大有改观”。表3.治疗神经性疼痛的一线药物药物 始用剂量 加药剂量 最大剂量 整个疗程持续时间加巴喷丁 每晚100-300毫克 每天增加100-300 每天3600毫克 加药3-8周 或每日三次，共 毫克，分三次服用， （三次，每次1200 达最大剂量100-300毫克 每1-7天加药一次 毫克），肌酸酐清 后维持用药除率低时减量 1-2周5%利多卡 每天最多三剂， 不需要 每天最多三剂， 2周因贴剂 最多贴12小时 最多贴12小时鸦片类镇 根据需要每4
12、小时 1-2周后，将所有日 无最大剂量，谨慎 4-6周痛药* 10-15毫克 间用药换为长效鸦 加药，疼痛治疗专 片类镇痛药，必要 家曾经使用超过每 时使用短效止痛剂 天128-180毫克盐酸曲 每天50毫克， 每天增加50-100毫 每天400毫克（四次， 4周马朵 分一次或两次服 克，分次增加 每次100毫克），超过 每3-7天加药一次 75岁的患者每天300 毫克，分次服用三环类抗 每晚 每天增加10-25毫克 每天75-150毫克， 6-8周，抑郁剂如 10-25 每3-7天加药一次 血液中药物及代谢 至少1-2盐酸去甲 毫克 产物浓度小于 周达到最替林、盐酸 100ng/ml时， 大
13、剂量去甲丙咪嗪 继续加药勿停l 所给剂量针对硫酸吗啡一线药物的推荐是根据多项随机对照试验的正面结果提出的，二线药物推荐是根据单项随机对照试验的正面结果或多项随机对照试验不一致的正面结果（有一次例外，下文会讨论到）提出的。一线药物：加巴喷丁、5%利多卡因贴剂、鸦片类镇痛药、盐酸曲马朵、三环类抗抑郁剂（TCAs）等药物的有效性已经在多项随机对照临床试验中得到证实。每一种药物都可以首选用来治疗某种情况下的神经性疼痛。选择鸦片类镇痛药和三环类抗抑郁剂（TCAs）时更需谨慎。加巴喷丁：目前对于加巴喷丁治疗神经性疼痛包括：痛性糖尿病性神经病（PDN）、疱疹感染后神经痛（PHN）、混合性神经性疼痛综合征、幻肢痛、格林-巴利综合征和脊髓损伤后急性或慢性疼痛的患者。与安慰剂相比，加巴喷丁的剂量在每天3600毫克时，可以显著的缓解疼痛，在一些试验中也有报道会提高患者的睡眠质量、情绪和生活质量
