《硬膜外麻醉并发症分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《硬膜外麻醉并发症分析.doc（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、【硬膜外麻醉并发症分析】2007-08-24 23:08原作者：第三军医大学大坪医院麻醉科(400042) 刘怀琼 中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会，其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较大。会议过去已经几年，类似的并发症时有发生，有必要就此分析讨论，引起更多人的重视。 根据收集的资料大致可以分为以下几种情况： 局麻药进入血管内引起中毒反应107例， 局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻72例， 拔管困难和导管折断54例， 脊神经根损伤31例， 胆心反射22例， 截瘫12例， 硬膜外血肿压迫5例。 一、 情况分析 （一）药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高，某医院5075次硬膜外麻醉
2、发生21例（约0.4%）。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见，出血多时可改换穿刺点，再遇出血则应放弃硬膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿，要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。 硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进局麻药从血管破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。 (二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生，处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中
3、发生6例（0.024%）。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现，或者是太硬的导管刺破硬脊膜，注射试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸，不至于死亡。 （三）拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管是多次使用，质地变硬，易刺破硬脊膜，且易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有关，和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时，为收缩的肌肉所夹住，或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留1
4、5年无后遗症，我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。 （四）神经根损伤，多是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。虽然病人在36月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太少，有报道硬膜外镇痛时，导管压迫神经根造成损伤。 （五）胆心反射造成的心动过缓较多见，容易处理，如果未及时处理，或者同时伴有低氧血症、高碳酸血症以及严重的手术刺激，可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系，为安全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。 （六）截瘫的发生较少，但后果严重，发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例，术前应重视病史询问，加强检查，病人可能没
5、有预兆的症状和体征，硬膜外麻醉后才引起截瘫，可能与硬膜外腔压力升 高有关。硬膜外腔注入空气过量，结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻药，造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量，易造成缺血性损害。 （七）硬膜血肿压迫，发生在以下情况：穿刺困难，反复操作，出血量多，形成血块。腹腔内压 力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易 损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的，多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。 二、预防措施 （一）严格选择适应证 要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难，勉强穿刺
6、出血机会多。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核伴有冷浓疡，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病，常有误诊为外科疾病而手术者更应警惕。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手术，上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作，有求必应，吊以轻心。 （二）改进操作技术 目前操作技术不规范，没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法，穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺
7、针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约23mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感，针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感，注射器内气泡不压缩，只是客观反映，不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前应检查导管质量，包括硬度、韧性、有无折痕等。如果穿刺针有出血，量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固，应拔出换间隙重新穿刺置管，或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药，目前还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水，如出现血肿压迫，经CT证实可考虑用溶栓药。 对穿刺有出血的病人，术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候，麻醉平面尚固定不变应有警惕
8、，及早作CT检查。争取早作处理，6h以后效果就不理想。 神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多，特别在多次硬膜外麻醉之后，发生的症状和体征也不一致，有的无症状体征，有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小心。 （三）局麻药和辅助药 试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何，药物中毒死亡不少，应毕生注意。辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺酮。 （四）拔管困难 报道取导管的方法很多，包括改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉
9、松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症，不必大惊小怪。 总之，三句话：严格掌握适应证，规范操作方法，慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技，考虑不周全会造成生命危险。硬膜外阻滞麻醉严重并发症分析 文章来源： 2005-12-19 16:12:25 邢学宁李忠田王学斌 2005-12-13 13:08:02 中华中西医杂志 2003年6月第4卷第11期硬膜外间隙阻滞麻醉是国内临床应用较广泛的麻醉方法之一。我院2年来进行了6333例手术，应用硬膜外阻滞麻醉4655例，占同期麻醉总数的73.5%，发生并发症111例，占2.4%。本文将其产生的原因
10、及处理措施分析总结如下。1 临床资料患者年龄:最小出生后2天，最大91岁;12岁以下465例，1260岁3316例，60岁以上874例。男2224例，女2431例。手术部位颈部、胸腹部、四肢及会阴部等。局麻药:1号合剂（1%利多卡因+0.25%地卡因），1.6%利多卡因合剂，0.25%0.75%布比卡因。首次量520ml不等，注药后再置管，老年、高血压病、危重症患者减量，直入法穿刺为多。高位硬膜外间隙C 6 T 6 117例，中位T 6 T 12 2221例，低位2067例，骶管阻滞250例，持续硬膜外阻滞为主。麻醉效果:满意4604例，占98.9%，失败51例，占1.1%。麻醉并发症111例
11、，占2.4%，主要有穿破硬膜、导管误入血管、穿破胸膜、导管折断、阻滞范围广泛、全脊麻、神经损伤。2 分析与处理2.1 穿破硬脊膜 本组有7例，2例发生全脊麻。1例硬膜外穿刺成功后，直接从穿刺针内注15ml局麻药，置管困难，用力置入，稍有突破感，随即很快出现全脊麻征象，呼吸困难，高平面脊麻，气管插管，全麻下完成手术。另1例甲状腺手术，高位硬膜外阻滞麻醉，穿刺注药后平卧，患者呼吸停止，瞳孔散大，气管插管，对症处理，4h后患者清醒，择期全麻下手术。5例穿破硬脊膜，更换穿刺间隙，重新硬膜外阻滞，小量35ml，分次注药完成手术。术毕硬膜外注0.9%NS2025ml或注射自体血510ml，明显减轻术后的低
12、颅压性头病。2.2 导管误入血管 本组3例，1例从穿刺针注入局麻药，患者意识丧失，四肢抽搐，心率增快，血压略升，给予吸氧用镇静抗痉挛药物，症状缓解。2例置管注药，出现上述情况，同上处理，改善，从导管内回吸出血液。2.3 穿破胸膜 1例，此为胆囊切除术患者，穿刺困难，反复进行，误入胸腔，麻醉无效改全麻，术后发现气胸，做胸腔闭式引流后好转。2.4 导管折断 3例发生导管折断，1例在术毕时发现，重新打开腰椎手术切口，找出断5cm导管，另1例断管3cm，拔管时发现，未处理，还有1例置管注药后，针内退导管斜面，硬膜外将导管切断7cm，2例观察2年，无异常不适。2.5 神经损伤 本组5例，穿刺或置管时，患
13、者下肢或一侧肢体触电样感觉，肢体疼痛常规处理，无后遗症，其中1例，一侧肢体酸痛，半年后，症状改善。2.6 阻滞范围广泛 单次注药后置管，阻滞范围不易控制，影响循环和呼吸。2.6.1 低血压 低血压是硬膜外阻滞麻醉常见并发症。本组MAP下降30mmHg70例，占1.5%。主要原因有生理因素:妊娠末期、年老体弱、肥胖等生理改变;病理因素:危重症患者、高血压、心肺疾患、休克等病理改变的情况下，局麻药相对或绝对过量，或者从穿刺针内一次足量注药，均会导致阻滞范围广泛，容易产生严重低血压。2.6.2 呼吸抑制 本组有12例，占0.25%，是硬膜外阻滞的另一严重并发症，一般麻醉平面达T 2 ，局麻药浓度过高
14、，会出现胸闷气短，但SpO 2 尚在正常范围，若呼吸代偿机制不健全，辅助用药不当，会导致呼吸抑制，本组有4例。2例高位硬膜外阻滞用1.6%利多卡因10ml以上，另2例阻滞平向T 3 ，又静注度冷丁2550mg，氟哌利多1.252.5mg，都发生呼吸停止，及时气管插管下手术，缓解了险情。高平面麻醉，膈神经发生阻滞，呼吸抑制随时发生，止痛药、镇静剂对中枢神经系统有一定的影响，应用不当，可加重呼吸抑制。2.7 局麻药吸收中毒 在硬膜外间隙的局麻药，作用于神经根，若经血管吸收入血，达到一定浓度，可发生毒性反应，本组有10例，轻者寒颤、麻木，重者可表现心率快、血压高或中枢神经系统先兴奋后抑制。对肥胖、妊
15、娠、腹水和腹腔内占位等患者，硬膜外阻滞麻醉用药，要常规减量。3 讨论3.1 熟练操作技术 穿破硬脊膜，发生全脊麻，神经损伤增多与穿刺操作有关。熟练各种操作方法，严格执行操作规程，杜绝“一针到底”是必要的。特殊病例，脊柱病变或畸形，椎间隙异常者勿要硬性反复穿刺，及时更换麻醉方法， 能避免并发症发生。3.2 重视麻醉管理 穿刺顺利不意味着麻醉成功，并发症也常见于麻醉维持过程。（1）加强观察与监测:EKG、BP、SpO 2 是必需的监测项目，力争每台手术必备，早发现异常及时给予处理;（2）调整机体在最佳状态:并发症的危害程度取决于个体一般状况和抢救是否得当。对危重症者积极准备手术，及时调节生理机能在
16、最佳状态，麻醉手术的风险性将会降低;适时开放静脉，补充液体，吸氧，给小量血管活性药物和强化药是需要的。（3）提倡持续性硬膜外阻滞，避免单次法或一次性注药，能准确调节控制麻醉平面，避免盲目性。（4）合理应用辅助药，阻滞平面超过T 6 ，呼吸、循环会受到一定影响，局麻药浓度最好1.3%利多卡因，0.15%丁卡因，0.5%布比卡因，本组呼吸抑制多与选用药物浓度不合适有关。（5）正确应用辅助药，硬膜外阻滞是一种不完善的方法，加用辅助药使其完善。但辅助药度冷丁、芬太尼等镇痛药均有不同程度呼吸抑制，当硬膜外阻滞造成循环呼吸受到一定影响，再加之应用辅助药不合理或注射过快，均会导致严重后果，本组呼吸停止就是实例，本组后期多用度氟合剂1ml（度冷丁25mg，氟哌利多1.25mg）慢滴，对呼吸影响较轻。（6）完善硬膜外阻滞的进
