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1、医疗质量管三级体系（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）项城市第一人民医院医疗质量管理三级管理体系建设为加强医疗质量管理，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊患者和住院患者全程质量控制和全程质量管理，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，我院将加强医疗质量管理三级建设，具体要求如下：医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室医疗质量质控小组和科室医疗质量管理小组三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的
2、第一责任者，职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。实施质量否决和奖励。7.做
3、好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。（二）、职能科室医疗质量质控小组职责（1）、医政科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（三）、科室医疗质量管理小组职责
4、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医政科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度
5、、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医
6、师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（8）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（9）诊疗过程应遵守
7、消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（10）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（
8、6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人
9、病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转
10、科、出院病历。 三级医院医疗设备配置标准目 录一、临床科室3（一） 病房基本设备3（二）中医诊疗设备4（三）各科设备51、急诊科52、重症监护室（ICU）63、心脏重症监护室（CCU）74、内科8心内科8肺病科8脾胃病科9肝病科9肾病科9内分泌科9脑病科10风湿免疫科10肿瘤科10血液科11老年病科115、外科11普外科11骨科12肛肠科12周围血管科13皮肤科134、妇产科14妇科14产科145、儿科15新生儿科15小儿科166、针推康复科16针灸科16推拿科17康复科177、五官科18眼科18耳鼻喉科18口腔科208、男科219、心身医学科2110、麻醉科（含手术室）2111、血液透析室2
11、312、高压氧舱室24二、医技科室24放射科24检验科25超声诊断室27心功能室（含心电图室）27肺功能室28脑电图室28肌电图室28内窥镜室29导管室29三级医院医疗设备配置标准一、临床科室（一） 病房基本设备设备名称配置备 注吸引设备供氧设备监护设备呼叫系统心脏除颤器呼吸机简易呼吸器心电图机多功能抢救床抢救车换药车转运床选配快速血糖仪微量泵输液泵营养输注泵选配气管插管设备防褥疮气垫医用冰箱血压计、体温计、体重计空气消毒机（含床边消毒机）移动紫外线灯负压病房设施选配层流病房设施选配（二）中医诊疗设备设备名称配置备 注毫针、梅花针、三棱针火罐电针仪温灸器多功能艾灸仪中医经络治疗仪小针刀设备中药
12、离子导入仪中药超声雾化治疗仪中药泡洗设备中药熏蒸设备特定电磁波治疗仪红外光疗仪微波针灸治疗仪微波治疗仪激光穴位治疗仪中频治疗仪磁振热治疗仪低周波治疗仪蜡疗仪结肠透析机（三）各科设备1、急诊科设备名称配置备 注中心负压吸引设备中心供氧设备多参数监护设备心脏起搏/除颤器心脏复苏机选配呼吸机儿童用呼吸机简易呼吸器自动洗胃机心电图机多功能抢救床气管插管设备转运车快速血糖仪亚低温治疗仪冰帽选配电子冰毯选配微量泵输液泵营养输注泵选配医用冰箱血压计、体温计、体重计空气消毒机2、重症监护室（ICU）设备名称配置备 注中心负压吸引设备中心供氧设备多参数监护设备心脏起搏/除颤器体内心脏起搏器选配心电图机有创呼吸机便携式呼吸机简易呼吸器雾化器床边支气管镜微量泵输液泵营养输注泵多功能抢救床快速血糖仪血液动力学监测仪选配亚低温治疗仪电冰毯选配电子冰帽选配颅内压监测仪选配脑水肿监测仪选配脑电图监测仪选配脑功能监测仪选配床边肺功能仪选配空气波压力治疗仪选配振动排痰器选配床单元臭氧消毒机空气消毒机层流净化系统3、心脏重症监护室（CCU）设备名称配置备 注中心负压吸引设备中心供氧设备多参数监护设备心脏起搏/除颤器体内心脏起搏器选配心电图机动态心电监测系统（holter）
