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1、第三类餐餐饮服务务许可申申请材料料示例（适用于于小型餐餐馆，小小吃店，饮饮品店，供供餐人数数50人人以下的的机关、企企事业单单位食堂堂）材料目录录：1餐餐饮服务务许可证证申请请书；2名称称预先核核准证明明（已从从事其他他经营的的可提供供营业执执照复印印件）；3法定定代表人人（负责责人或者者业主）的的身份证明明（任命命文件、身身份证复复印件等等）； 4符合合相关规规定的食食品安全全管理人人员培训训证明资资料；5.餐饮饮服务从从业人员员健康体体检合格格证明；6.餐饮饮服务场场所合法法使用的的有关证证明（如如房屋所所有权证证或租赁赁协议等等）；7.餐饮饮服务经经营场所所周边环环境和设设备布局局、加工
2、工流程、卫卫生设施施等示意意图；88.保证证食品安安全的规规章制度度目录（现现场核查查时查看规章章制度）；99.饮用用水安全全检测报报告或使使用自来来水的证证明（如如水费缴缴费单据据等）；110. 法定代代表人（负负责人或或业主）及及管理人人员不属属于被限限定人员员的说明明材料；111. 委托代代理人的的身份证证复印件件及委托托书。申请人济南市历历城区餐餐馆（按工商商行政部部门核定定名称填填写）地址济南市历历城区花花园路号 按实实际地址址（租赁赁协议）经济性质质个体固定资产产(万元)10万元元电话传真邮箱其他联系系方式-法定代表表人无（法人人企业填填写）法定代表表人手机机-负责人无 （法法人或
3、非非法人企企业填写写）负责人手手机-业主(个体工工商户填填写)业主手机机XXXXXXXXXXXXXXXXX委托代理理人（具具体办理理许可人人员）委托代理理人手机机XXXXXXXXXXXXXXXXX职工人数数X应体检人人数X就餐座位位数XX加工经营营场所面面积为实用面积：包括后厨、更衣室、库房、餐厅和单间面积。XXX申请许可可项目：类型：特大型型餐馆；大型餐餐馆；中型餐餐馆；小型餐餐馆；快餐店店；小吃店店；饮品店店；食堂；集体用用餐配送送单位；其他：备注：单纯火火锅；单纯烧烧烤；全部使使用半成成品加工工；中餐类类制售；西餐类类制售；日餐类类制售；韩餐类类制售；工地食食堂；学校食食堂；幼儿园园食堂
4、；企事业业机关单单位食堂堂；含凉菜菜；含裱花花蛋糕；含生食食海产品品；冷热饮饮品制售售；其他：序号名称数量位置备注1粗加工水池3粗加工间2餐具洗涤消毒池2洗刷间3消毒柜1洗刷间4保洁柜1洗刷间5冰柜1烹饪间6冰箱2烹饪间7保鲜盒5冰柜8空调1烹饪间9垃圾桶2 粗加工间、走廊10防蝇纱网1厨房各门外11灭蝇灯1厨房各门内食品安全全设施：（仅供供参考：按实际际情况填填写）保证申明明申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）：济南市市历城区区餐馆 20012年年月
5、日法定代表表人（负负责人或或业主）（签签字）： 20112年月日2、法定定代表人人（负责责人或者者业主）的的资格证证明（董董事会决决议、章章程、任任命文件件、身份份证复印印件）；注：个体体工商户户只需提提供身份份证复印印件。示例业主身份份证复印印件：3、名称称预先核核准证明明（已从从事其他他经营的的可提供供营业执执照复印印件）；示例个体工商商户名称称预先核核准通知知书（ 济历历城 ）工商商个名核核字220122 第第 0000XXXX 号 根据个体工商户条例、个体工商户名称登记管理办法等规定，同同意预先先核准XXX个申请的的个体工工商户名名称为_：以上预先先核准的的个体工工商户名名称保留留期至
6、220122年X月X日。在在保留期期内，企企业名称称不得用用于经营营活动，不不得转让让。经企企业登记记机关设设立登记记，颁发发营业执执照后企企业名称称正式生生效。 （名名称核准准机关盖盖章）核准日期期： 年 月月 日4、餐饮饮服务经经营场所所周边环环境和设设备布局局、加工工流程、卫卫生设施施等示意意图；济南市历历城区XXX餐馆馆地理位位置图示例济南市历历城区XXX餐馆馆厨房平平面布局局图：5、符合合相关规规定的食食品安全全管理人人员培训训证明资资料；示例报名待培培训类：如果还还未培训训过，提提交材料料同时需需提供食食品安全全管理人人员两寸寸照片两两张在政政务中心心食药局局窗口报报名并出出具以下
7、下证明。食品安全全管理人人员培训训证明材材料我单位食食品安全全管理员员XXXX，身份份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电电话：1186005311XXXXX，已已经在济济南市食食品药品品监督管管理局历历城区分分局报名名，准备备参加食食品安全全管理员员培训班班的培训训，目前前属于待待培训状状态。特特此证明明。济南市历历城区餐餐馆XX年XXX月XXX日培训待发发证类：我单位食食品安全全管理员员XXXX，身份份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电电话：1186005311XXXXX，已已经参加加济南市市食品安安全管理理员培训训班的培培训。目目前属
8、于于待发证证状态。特特此证明明。济南市历历城区餐餐馆XX年XXX月XXX日已发证类类：6、餐饮饮服务从从业人员员健康体体检合格格证明；示例直接接触触食品和和餐具的的人员均均应查体体。7、餐饮饮服务场场所合法法使用的的有关证证明（房房屋所有有权证或或租赁协协议等）；（仅供供参考：按实际际情况制制定）示例（一）、所所用房屋屋如有商商用房产产证明需需提供房房屋所有有权证复复印件：（二）、住住宅改为为经营性性用房需需提供居居委会（业业主委员员会）开开具的同同意证明明：关于同意意将住宅宅改为经经营性用用房的证证明位于济南南市历城城区XXX路XXX号2单单元1001室房房屋用途途为住宅宅。根据据中华华人民
9、共共和国物物权法的的有关规规定，已已经由利利害关系系的业主主同意，将将此房屋屋改为经经营性用用房，并并已经居居委会（业业主委员员会）确认认。特此证明明！ 济济南市历历城区XXX居委委会 或济南南市历城城区XXX业主委委员会 （盖盖章）20122年XXX年XXX日（三）、所所用房屋屋如无房房产证明明需提供供由房管管部门或或当地办办事处、居居委会提提供的非非违章建建筑证明明：证明位于济南南市历城城区XXX路XXX号2单单元1001室（房房屋坐落落的详细细地址）的的房屋归归_所有有，系_（住宅宅或非住住宅），不不属于违违章建筑筑。特此证明明。济南市历历城区XXX居委委会（盖章）租赁协议议：房屋租赁赁
10、合同出租方：_济南南市历城城区XXX居委会会_，以以下简称称甲方 承租方：_济南南市历城城区XXX餐馆_，以以下简称称乙方 根据中中华人民民共和国国合同法法及有有关规定定，为明明确甲、乙乙双方的的权利义义务关系系，经双双方协商商一致，签签订本合合同。 第一条租赁范范围甲方将坐坐落在济济南_市市_历城城_区 _XXX_号的的房屋_X_栋_X_间，建建筑面积积_XXX_平平方米、使使用面积积_ XXX_平方米米，类型型_商用用_，出出租给乙乙方作_餐馆_使使用。 第二条租赁期期限 租赁期共共_三_年，从_20112_年年_4_月_10_日至_20114_年年_4_月月_9_日。 第三条租金和和租金
11、交交纳期限限甲乙双方方议定年年租金_X_元，由由乙方在在_20012_年_44_月_10_日交纳纳给甲方方。出租方：（盖章章）承承租方：（盖章章） 法定代表表人：（签签名）法定定代表人人：（签签名） 委托代理理人：（签签名）委托托代理人人：（签签名） 合同有效效期限：至年月月日8、保证证食品安安全的规规章制度度目录（现现场核查查时查看规章章制度）；注：（按按实际情情况制定定自己单单位的具具体制度度目录及及制度。如如无凉菜菜无需制制定凉菜菜制度等）示例9、饮用用水安全全检测报报告或使使用自来来水的证证明（如如水费缴缴费单据据等）；示例饮用水安安全检测测报告：水费缴费费单据：如无法提提供水质质检测
12、报报告和水水费单据据的，要要提供村村委会证证明。证明济南市食食品药品品监督管管理局历历城区分分局： （单位名名称）位于济济南市历历城区 （详细细地址），经经营用水水为村里里统一用用水（自自来水），是是安全用用水。特此证明明。（盖章）年月日10、法法人、负责人人或业主主及管理理人员不不属于被被限定人人员的说说明材料料。示例不属于被被限定人人员的声声明申请人 XXXX 身身份证号号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，不属于于餐饮饮服务许许可管理理办法第第三十六六、三十十七条规规定的在在1年或3年年内不得再再次申请请餐饮饮服务许许可证的的情形。本人(本本单位)无聘用用不得从从事餐饮饮服务管管理工作作的人员员从事管管理工作作的行为为，无因因违法被被吊销餐餐饮服务务许可证证的情情形。特此声明明！法定代表表人(负负责人或或业主)签字：餐饮单位位： 年 月
