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1、。 男性性功能评分表泌尿外科 日期： 年 月 日姓名： 年龄： 文化限度： 配偶年龄： 结婚时间： 职业：地址： 婚姻状况：未婚（ ） 已婚（ ）年 月经情况： 月经正常 月经不正常 闭经性生活开始年龄：（ ）岁 性生活频度：（ ）次/月 配偶健康状况：既往健康情况： 既往健康情况： 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ） 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ） 糖尿病（ ） 高血压（ ） 糖尿病（ ） 高血压（ ） 外伤史（ ） 手术史（ ） 外伤史（ ） 手术史（ ） 勃起功能评分表（IIEF-5）请根据您过去6个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（）0123451.对
2、阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中档高很高2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难 不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次IIEF-5总分=射精功能评分表（CIPE）123451.您平时的性欲望或性爱好的限度如何？很低低一般较高很高2
3、.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是3.性生活时，可以维持阴茎勃起直到完毕性生活的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？极短（3分、5分、10分）5.性生活时，您试图延长性交时间的困难限度如何？很困难困难有些困难一般没有困难6.总体而言，您对性生活党的满意限度如何？很不满意不满意一般满意非常满意7.总体而言，您的配偶对性生活的满意限度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8.性生活时，您的配偶达成性高潮的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是9.您对圆满地完毕性生
4、活的自信限度如何？很低低一般自信很自信10.性生活时，有多少次感到焦急、紧张或不安？几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有 CIPE总分=前列腺疾病评分表国际前列腺症状评分(I-PSS)过去1个月有无下列症状无少于1/5少于1/2约1/2多于半数几乎总是1.尿不尽感0123452.排尿间隔2h0123453.间隔性排尿0123454.憋尿困难0123455.尿线变细0123456.排尿费力0123457.夜尿次数2次012345 I-PSS总分=排尿症状对生活质量的影响（QOL）非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不快乐很痛苦假如按现在的排尿情况，你觉得此后生活质量如何？0123456 生
5、活质量指数L=慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）1.疼痛症状I.在过去的1周，在下述部位出现过不适或疼痛吗？10II 在过去的1周，你是否经历过以下事件10Ia.在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间及会阴部是否IIa排尿时有尿道疼痛或烧灼感是否Ib.睾丸是否IIb性高潮后（射精）或性交期间有不适和（或）疼痛是否Ic阴茎头部是否Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域是否012345III在过去的1周，是否总是感觉这些部位不适或疼痛从不少数几次有时多数时候几乎总是总是IV 下列哪一个数字最可以描述你过去1周内发生不适或疼痛时的“平均限度”0. 1. 2. 3. 4. 5.6. 7. 8. 9. 10
6、“0”表达无疼痛，依次递增到最严重为“10”表达可以想象到最严厉的疼痛2.排尿症状012345V在过去的1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感主线没有5次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎每次都有VI在过去2周内，排尿后少于2小时内是否经常感到又要排尿主线没有5次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎总是3.严重限度0123VII、在过去的1周内，你的症状是否总在影响你的平常工作没有几乎不有时许多时候VIII、在过去的1周内，你是否总是想到你的症状没有几乎不有时许多时候4.生活质量0123456IX、假如在你以后的平常生活中，过去1周出现的症状总是随着着你，你的感觉
7、怎么样快乐快乐大多时候满意满意和不满意各占一半大多时候都不满意不快乐难受生活质量心理学评分表Zung抑郁量表项目没有或很少少部分时间相称多时间绝大部分时间评分1我觉得闷闷不乐，情绪低落12342我觉得一天之中上午最佳43213我一阵阵哭出来或觉得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平常同样多43216我与异性密切接触时和以往同样感到快乐43217我发现我的体重在下降12348我有便秘的苦恼12349我心跳比平常快123410我无缘无端的感到疲乏123411我的头脑和平常同样清楚432112我觉得经常做的事情并没有困难432113我觉得不安而安静不下来123414我对将来抱有希望432
8、115我比平常容易气愤激动123416我觉得做出决定是容易的432117我觉自己是个有用的人，有人需要我432118我的生活过得很故意思432119我认为假如我死了别人会过得好些123420常感爱好的事我仍然感爱好4321 总分 = 焦急自评量表（SAS）项目没有或很少部分时间少部分时间相称多时间绝大部分时间或所有时间评分1我觉得比平常容易紧张或着急12342我无缘无端地感到胆怯12343我容易心里烦乱或觉得惊恐12344我觉得我也许将要发疯12345我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸12346我手脚发抖打颤12347我由于头疼、颈痛和背痛而苦恼12348我感觉容易衰弱和疲乏12349我觉得
9、心烦意乱，不容易静坐123410我觉得心跳得不久123411我由于一阵阵头晕而苦恼123412我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的123413我吸气呼气都感到很容易123414我的手脚麻木和刺痛23415我由于胃痛和消化不良而苦恼123416我经常要小便123417我的手脚经常是潮湿寒冷的123418我脸红发热123419我不容易入睡并且一夜睡得很差123420我做恶梦1234 总分 =SF-36生活质量评分表123451.您如何评价您的健康状况极好非常好好一般不好2.与1年前相比，你现在的健康状况如何好多了强一点同样差一点差多了对于您平常的一天，进行下面的活动，您认为那些有困难，限度如何？运动类型1233有氧运动：如跑步、举重物、参与剧烈活动是的，非常困难有点困难不困难4中档运动：如搬桌子、开吸尘器、玩保龄球或打高尔夫球是的，非常困难有点困难不困难5举起或运送杂物是的，非常困难有点困难不困难6爬几层楼梯是的，非常困难有点困难不困难7爬1层楼梯是的，非常困难有点困难不困难8弯腰、跪倒、弯下上身是的，非常困难有点
