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1、淮北矿业集团“54321”安全管理体系修改方案（初 稿）受淮北矿业集团委托，中国煤炭工业安全科学技术学会组织专家对淮北矿业集团公司“54321”安全体系做进一步补充、调整、完善与提升。为此，中煤安科学会成立了由黄毅局长任组长、十多位资深专家组成的该项目课题组，课题组专家在认真研读、理解消化淮北矿业集团公司现有“54321”安全体系的基础上，综合运用多种现代煤矿安全管理的理论模型，结合淮北矿业集团的实际，在现有“54321”安全体系框架下，对体系名称的定义、体系框架设计的科学合理性与逻辑严密性、体系要素的独立穷尽性和概念内涵外延的精准性、体系内容的完整性、体系运行模式的科学性以及体系文件编写的规
2、范性等方面提出意见建议，并组织召开了多次专题研讨会集中研究论证，在此基础上形成如下修改方案：一、体系修改的原则1、科学规范性原则。注重体系整体设计的理论依据，体系框架设计的科学合理性，子体系及要素概念的严谨性和相互之间的逻辑性及相互协调性，体系文件编写和运行模式的规范性。同时充分体现自主化、精细化和信息化的特色。2、与实际相结合原则。结合淮北矿业集团的实践基础，体系的形成要与现在的管理状态联系好、衔接好，在从理论上提升的同时，注重从实际应用上提升。3、实用可操作性原则。安全体系建设的目的就是要全面提升安全管理水平，达到不出事故的目的。因此既要有实践基础，又要重在落实。体系运行后，企业所有员工，
3、包括各级管理人员，都能找到自己在体系运行中的位置，并承担相应的责任，真正实现：事事有人管、人人有责任、办事有程序、检查有标准、问题有处理。4、遵循原体系框架结构原则。基于淮北矿业集团从2009年开始至今一直致力于该体系的建设和完善，“54321”安全体系概念已被干部职工接受，专家组对淮北矿业集团在安全管理体系建设上已经取得的成果也给与高度肯定，为了使该体系在修改、完善和提升过程中保持运行的连续性，尽可能保留原有框架结构和基本内容。二、体系名称的定义 体系名称的定义有两种方案： 1、在原来名称的基础上加上“全面”，拟改为 “54321”全面安全管理体系（英文：comprehensive safe
4、ty management system 可缩写为CSMS），或简称“CSM体系”； 2、 “阶梯式全面安全管理体系”（英文：Step comprehensive safety management system 可缩写为SCSMS) ,或简称“SCSM体系”三、体系框架的调整： （一）原体系框架结构存在的问题原体系框架：安全目标目标体系操作体系现场管理自主管理防控体系三违整治隐患排查事故防范 保障体系安全监督安全环境安全投入安全技术 支撑体系安全制度安全责任安全素质安全文化化安全理论 原体系框架中的5个子体系和15个要素的概念相互之间界定不清，存在概念内涵和外延的交叉，逻辑关系和层级关系也不
5、合理：1、5个子体系的概念定义不准确，内涵和外延界定不清，需重新定义；2、5个子体系层级间的先后顺序及逻辑关系与现有事故致因理论不符，需重新调整，应遵循“基础-管控-目标”的基本格局；3、15个要素概念的界定不清晰，存在交叉；相互之间逻辑关系以及要素所处的层级不合理。如以下具体问题：1、“操作体系”属于作业范畴，而其对应的要素“自主管理”和“现场管理”则属于管理范畴；2、防控体系”和其对应要素“事故防范”、“隐患排查”和“三违整治”存在概念上的重叠和交叉：“事故防范”的内涵基本上等同于“防控体系”的内涵，而且作为并列的要素，“事故防范”的内涵全部包含了“隐患排查”和“三违整治”两个概念。另外，
6、“隐患排查”和“三违整治”虽然是煤矿安全工作中的重中之重，但作为体系的独立要素仍显得层次偏低，“隐患排查”基本上等同于风险预控中的危险源辨识，“三违整治”应属于“现场管理”和“监督检查”的主要内容。3、“保障体系”和“支撑体系”概念的内涵比较接近，且其包含的要素大多没有“保障”与“支撑”的区别，可以在两个子体系中互置。4、5个子体系中，从世故致因理论的角度“事故防控”是最贴近安全目标、与事故关联最近的体系环节，应作为最后屏障做顺序调整；5、安全监督虽然具有保障的特性，但其属于管理范畴，故将其纳入过程控制要素。6、组织机构作为安全工作的运行中枢，作为体系的执行载体，应该视为体系执行、安全管理的重
7、要保障，故将组织机构纳入保障体系要素。7、“安全文化”概念内涵太大，几乎涵盖体系的各个方面，所以作为独立要素欠妥。 （二）框架调整的理论依据根据淮北矿业集团安全管理体系建设和实施的现状及对体系进一步完善的要求，坚持以理论为指导，从淮北矿业矿业集团的安全管理实践出发，理论联系实际，基本保持“54321”5个子体系和15个要素组成的金字塔框架不变，综合多个安全管理理论模型的核心和共性，对部分子体系、要素和整体框架结构的逻辑关系做局部调整：1、几种事故致因理论模型对比海因里希因果连锁理论遗传与环境人的缺点不安全行为事故损失不安全状态博德事故因果关系理论管理缺陷个人原因不安全行为事故损失工作条件不安全
8、状态本质原因（基本原因）（直接原因）托普斯因果关系理论（对博德理论的发展）管理缺陷基本原因直接原因事故初始损失最终损失行为安全2-4模型安全文化安全管理体系安全知识安全意识安全习惯不安全动作不安全物态事故损失根源原因根本原因间接原因直接原因通过上面几种事故致因理论对比，几种理论存在如下共性：直接原因事故损失间接原因根本原因不同的是托普斯因果关系理论在博德理论的基础上进行了发展，把事故损失分为初始损失和最终损失，实际上是强调了应急管理作为保证目标的最后手段；行为安全2-4模型则进一步深挖事故的根源，把安全文化作为事故的根源原因。叠合以上几种理论模型得出如下综合模型：最终损失损失初始损失根本原因事
9、故直接原因间接原因根源原因2、李森模型：李森认为管理层提出要求、规定制度、控制资源,主宰着系统的运行方式,规定了一线人员的工作环境和文化氛围,在安全方面具有决定性作用。管理层有漏洞,就会在行为导因层和行为层产生漏洞,如果各层漏洞恰好串到一起,加上无防错屏障,事故将难以避免。该模型强调了管理，提出了放错屏障。根据此理论模型，将事故防控子体系提到目标管理子体系之下，作为最后一道放错屏障。3、子体系的调整：（1）原5个子体系重新定义为“目标管理”、“事故防控”、“过程控制”、“执行保障”、“基础支撑”；（2）“事故防控”提到“目标管理”的下一层，作为最后一道放错屏障。 5个子体系定义和层级关系由原来
10、的 目标体系操作体系防控体系保障体系支撑体系 修改调整为 目标管理事故防控过程控制执行保障基础支撑； 如下图所示：目标管理目标体系操作体系事故防控 防控体系过程控制 保障体系执行保障 基础支撑支撑体系 4、要素的调整： 在尽量保持15个要素个数不变的前提下，根据麦肯锡方法强调的“独立”和“穷尽”原则，同时力求使要素概念的内涵和外延界定清晰，要素之间及要素与子体系之间逻辑关系合理，做如下调整：（1）“目标管理”子体系的要素不变，为原来的“安全目标”；（2）“事故防控”子体系由“风险预控”和“应急管理”两个新增要素构成；（3）“过程控制”子体系由原“操作体系”中的“自主管理”和“现场管理”两个要素
11、以及原“保障体系”中的“安全监督”要素组成；（4）“执行保障”子体系由原“保障体系”中的“安全技术”、“安全投入”、“安全环境”三个要素和新增要素“组织机构”组成；（5）“基础支撑”子体系由原“支撑体系”中的“安全理论”、“安全素质”、“安全责任”、“安全制度”和新增要素“安全理念”组成；新增的独立要素：风险预控、应急管理、组织机构、安全理念；整合了原部分要素：事故防范、隐患排查、三违整治、安全文化；调整要素之间的逻辑关系。调整后的体系架构仍然为5个子体系、15个要素组成的金字塔结构，如下图：安全目标目标管理应急管理风险预控事故防控自主管理现场管理安全监督过程控制 组织机构安全环境安全投入安全
12、技术执行保障 基础支撑安全制度安全责任安全素质安全理念安全理论 全面安全管理体系与综合模型模型对照表事故致因综合模型根源原因根本原因间接原因直接原因事故初始损失最终损失子体系基础支撑执行保障过程控制事故防控目标管理15个要素安全理论安全理念安全素质安全责任安全制度安全技术安全投入安全环境组织机构安全监督现场管理自主管理风险预控应急管理安全目标四、调整后的体系框架逻辑关系（双向梳理分析） 1、从安全目标要素出发，借鉴事故致因理论反向梳理分析： 假设在实现双零目标的前提下发生了非伤亡小型事故（处理完毕）。 首先看应急管理：如果事故发生时事态严重（可能造成小型以上事故），则应急管理有效；如果事故发生时事态轻微（没有处置措施，也只能是小型事故），则应急管理失效。 风险预控：启动应急管理，则说明风险预控失效，分析问题出在危险源辨识、风险评估、风险控制标准和措施的制定、标准和措施的执行、危险源监测以及对风险是否可承受的判断哪
