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1、附件1申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:精选非煤矿矿山企业生产许可证申请书申请单位XX县XX选矿厂取证单位XX县XX选矿厂尾矿库联系人XXX联系电话XXXXXXXXXX填写日期2017年2月20日国家安全生产监督管理总局制样填写说明本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或 用计算机打印，要求字迹清楚、工整。申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。申请书表格中申请单位栏的“名称” ，应当填写工商登记名称; “地址”应当填写工商登
2、记地址；“经济类型” ，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称; “地址”应当填写所在地详细地址; “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取五、证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采;2尾矿库填写：尾矿库运行；3地质勘探单位填写：金
3、属非金属矿产资源地质勘探;4采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业;5六、石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名称XX县XX选矿厂地址XX县XX乡邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期2013年3月18日日登记机关普安县工商行政管理局经济类型普通合伙企业法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取 证 单 位名称XX选矿厂尾矿库地址XX县XX乡邮政编码单位类型尾矿库主要负责
4、人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量取 证 单 位以下由尾矿库单位填写库类型山谷型 傍山形平地型截河型筑坝方式上游式下游式中线式安全度正常库设计库容排洪方式初期坝长安全设施竣 工验收单位申请许可XX万立方米三等坝面溢洪道设计总坝高设计服务年限初期坝高初期坝外坡比安全设施竣工 验收批复文号XX米XX米X： X公司组织竣工验收形成的文件号取证单位尾矿库运行，申领尾矿库安全生产许可证。尾矿库立项后，作了工程地勘，同时做了安全预评价，随后进行尾矿库初步设计 和安全设施设计，安全设施设计经市安全监管局审查批准，与主体主程同时设计、 同时施工，安全设施建设完成后通过了竣工验收，并形成竣工验收意见；主体工程、安全设施符合尾矿库安全监督管理规定 、尾矿库安全技术规程要求，基本具备安全生产 条件。现申领安全生产许可证。主要负责人（签字盖章）2017年2月20日XX选矿厂尾矿库安全设施通过公司验收，准许投入使用。 尾矿库具备基本安全生产条 件。法定代表人（签字盖章）申请单位2017年2月20日
