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1、编号:工 程 质量监 督报告（示范文本）目 录1、工程基本情况表2、监督组组成情况3、工程质量监督执法情况表4、工程质量监督结论工程名称：监督登记号：监督机构（公章）：注：本报告一式二份，一份由建设工程质量监督机构存档，一份报送竣工验收备案机关。工程基：工程名称工程地址工程规模工程施工许可证号或 开工报告文件号收到建设单位 工程竣工验收 报告时间单位名称建设单位代建单位勘察单位设计单位监理单位施工单位个情况工程类别结构类型法定代表人项目负责人联系电话监督组组成情况姓名级别专 业行政执法证证件号码监督员证证件号码实施质量监督起止时间： 年 月 日至年 月 日1 = 1, |=|1=1工程质量监督
2、执法情况表（一）抽查情况1、质量控制资料（1） 对 工程（按单位工程填写）桩基检测数量和结果、地基验槽记录、重要分部（子分 部）工程验收记录、桥梁荷载试验报告、屋面淋水（蓄水）试验记录、有防水要求的外墙淋 水试验记录进行抽查，符合有关规定及现行国家标准。（存在问题见编号为*责令改正通知 单）（2）对 工程（按单位工程填写）水池满水试验记录、压力管道强度和严密性试验记录、 风管严密性检测记录、给水管道通水试验记录、接地装置的接地电阻测试记录和电线电缆绝 缘电阻测试记录进行抽查，符合有关规定及现行国家标准。（存在问题见编号为*责令改正 通知单）（3）根据施工单位提供的资料，有防水要求的地面蓄水试验
3、记录、道路弯沉试验记录、污 水管道闭水试验记录共分别*、*、*份，分别抽查*、*、*份，抽查率分别为*、*、*%、 抽查*验收批混凝土强度评定情况，所抽查的防水要求的地面蓄水试验记录、道路弯沉试验 记录、污水管道闭水试验记录和混凝土强度评定情况符合有关规定及现行国家标准。（存在 问题见编号为*责令改正通知单）监督抽2、钢筋安装分项查抽测情况（1）监督抽查*次钢筋安装工程，未发现影响结构安全的缺陷。（存在问题见编号为*责令 改正通知单）3、栏杆主要受力节点隐蔽（1）监督抽查*次栏杆主要受力节点隐蔽，未发现影响使用安全的缺陷。（存在问题见见编号为*责令改正通知单）4、工程质量行为监督检查工程（按单
4、位工程填写）建设（代建）单位组织竣工验收、施工单位签署提交工程验收报告、监理单位出具工程质量竣工验收评估报告、设计和勘察单位签署出具质 量合格文件等情况，符合有关规定及现行国家标准，存在问题见编号为*责令改正通知单）（二）抽测情况1、结构材料力学性能（有抽测时）（1）监督抽测钢筋物理力学性能*次，实测值见*号监督检测报告，抽测试件的钢筋物理 力学性能达到规范要求。（抽测试件的钢筋物理力学性能达不到规范要求，存在问题为见编 号为*责令改正通知单）2、结构受力钢筋接头力学性能（1）监督抽测结构受力钢筋接头力学性能*次，实测值见*号监督检测报告。钢筋接头试 件力学性能达到规范及设计要求。（钢筋接头试
5、件力学性能达不到规范或设计要求，存在问题见编号为*责令改正通知单）3、承重结构构件混凝土强度（1）监督抽测*次承重结构钢筋混凝土强度，强度实测值见*号监督检测报告。抽测构件 的混凝土强度达到设计要求。（抽测构件的混凝土强度达不到设计要求，存在问题见编号为 *责令改正通知单）4、现浇钢筋混凝土板厚（1）监督抽测处楼板厚度，未发现影响结构安全的缺陷。（存在问题见编号为*责令改 正通知单）住宅工程必填工程质量监督执法情况表工程质量历次抽查抽测共发出*份责令改正通知单，依据建设各方签证的整改反馈单，发现的质量问问题整改及题已整改反馈。（编号为*的责令改正通知单的问题未整改反馈）反馈情况（若发生工程质量
6、事故，必须填写工程质量事故处理情况。）对*子分部工程和*分部工程验收情况进行监督，验收的组织形式、验收程序符合相关规定，重要分部验收结论明确。（存在问题见编号为*责令改正通知单）（子分部）（当（子）分部被责令重新组织验收时，应写明被责令重新组织验收的原因及后续验收情况，工程验收监督抽查情况如：*年*月*日对*分部验收进行监督，因存在*问题责令总监理工程师重新组织验收，* 年*月*日*分部重新对*分部验收进行监督，验收的组织形式、验收程序符合相关规定，验 收结论明确）年 月日对工程质量竣工验收进行监督。工程竣工质量验收的组织形式、验收程序符合要求，各方同意通过验收。工程竣工（当竣工验收被责令重新
7、组织验收时，应写明被责令重新组织验收的原因及后续验收 情况，如：*年*月*日对竣工验收进行监督，因存在*问题责令建设单位重新组织验收，*验收监督年*月*日重新对工程质量竣工验收进行监督。工程竣工质量验收的组织形式、验收程序符合情况要求，各方同意通过验收。）竣工验收监督人员：年 月 日监督组工程质量监督结论1、工程质量监督抽查抽测过程中发现的影响主体结构安全和主要使用功能质量隐患，均已整改反馈（编号为*的责令改正通知单的问题未整改反馈）；2、该工程建设各方责任主体已出具质量合格文件；3、 该工程建设单位已组织了竣工验收，结论为：。监督组成员（签字）：签字时间：年 月 日分管领导审核意见同意监督组工程质量监督结论，同意出具监督报告分管领导（签字）：签字时间： 年 月日建设工程质量监督机构审核意见同意出具监督报告法人代表（签字）：程质量监督机构（盖章）出具报告时间：年 月工备注本报告须在“福建省建设工程质量安全监管动态信息系统”中统一编辑出具
