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1、科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份XX医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时 如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变 更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的 记录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用 医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的 效果进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表 一式两份，一份科室存档，一份
2、交科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录1、科室质量与安全管理小组活动记录（ 1 月）2、科室质量与安全管理小组活动记录（ 2 月）3、科室质量与安全管理小组活动记录（ 3 月）4、科室质量与安全管理小组活动记录（ 4 月）5、科室质量与安全管理小组活动记录（ 5 月）6、科室质量与安全管理小组活动记录（ 6 月）7
3、、科室质量与安全管理小组半年总结8、科室质量与安全管理小组活动记录（ 7 月）9、科室质量与安全管理小组活动记录（ 8 月）10、科室质量与安全管理小组活动记录（ 9 月）11、科室质量与安全管理小组活动记录（ 10 月）12、科室质量与安全管理小组活动记录（ 11 月）13、科室质量与安全管理小组活动记录（ 12 月）14、科室质量与安全管理小组年度总结第七部分、科室质量与安全管理检查反馈记录表第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成? 1、医疗质量控制组：组长：xx成员：xx、xx 、xx? 2、病案质量管理组：组长：xx成员：xx、xx 、xx? 3、医院感染管理组：组长：xx成员：xx
4、、xx 、xx? 4、临床路径管理组：组长：xx成员：xx、xx 、xx? 5、药品（检查）管理组：组长：xx成员：xx、xx 、xx? 6、输血管理组：组长： xx成员：xx、xx 、 xx? 7、护理质量控制组：组长：xx成员：xx、 xx 、xx? 8、三基三严培训考核管理组：组长： xx成员：xx、 xx 、xx? 9、医疗安全 （不良事件 ）管理组：组长： xx成员：xx、xx、xx? 10、医德医风管理考评组：组长：组长： xx成员： xx 、xx 、xx第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小
5、组至少每季度召开会议一次，遇特殊 情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉 纠纷、质控办公室所发 医疗质量改进意见书 、重点患者进行分析和 讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进 措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质 量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的 意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。4、贯彻落实国家的法律、 法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。5、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科 室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质
6、量和安全。6、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。8、建立风险预警机制，协调处理医患关系。9、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的 业务培训及考核。10、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与 单病种质控管理工作11、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制 度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救
7、制度、分级护 理制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历书写基本规范及 病历管理制度、临床用血审核及临床用血管理制度、查对制度、新技 术准入制度、医嘱制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度、知 情同意谈话制度、转科交接登记制度、“危急值”报告制度等。2 加强医疗质量关键环节的管理。3 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和 常规。4 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1. 病历书写基本规范的再学习和再领会，住院病历质量检 查评分表讲解和学习；2. 病历书写中的及
8、时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨 论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费 V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、 麻醉处方的合格率等）；输
9、血的合理性及输血记录的完整性；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10 手卫生与自身防护落实；11 抗菌药物合理使用；12 一次性无菌物品是否按规范使用；13 多重耐药菌的预防与控制；14 医疗废物的管理；15 加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范科室相关疾病另制成册第五部分：
10、科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神， 熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我 保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育， 提高全员质量管理意识，牢固树立 “质量与安全第一 ”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过 风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极 性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、 差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做
11、到警钟长鸣，在保障 病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的 建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织 检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂 钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发 现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组 织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不 还手，为病人提供温馨、细
12、致、耐心的服务。同时要认真落实执行各 项医疗核心制度，女口：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、 病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理 制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始 终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强 三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是 三基三严”训练，即基本知识、 基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强 临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维
13、的凭证是诊疗过程中的原始记录， 有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判 明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷 的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临 床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施 和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的 危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保 持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益 求精，尽可能避免发生意外。临床医生在
14、选择治疗方式、方法、药物、 护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家 属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行 性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各 临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截， 以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录（1月）活动时间：召集人：记录人：参加人员:活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题 整改措施召集人签字:年度工作总结检查内容存在问题附表1XX医院质量与安全管理检查反馈记录科室检杳时间检杳人员上次 检杳 整改 情况本次 检杳 内容发现 问题原因 分析意见 整改被杳科室主任签字：年 月日检杳组长签字：年 月日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门（一年不少于12张）
