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1、第十单元_心力衰竭.txt每个女孩都曾是无泪的天使，当遇到自己喜欢的男孩时，便会流泪一一，于是坠落凡间变为女孩，所以，男孩一定不要辜负女孩，因为女孩为你放弃整个天堂。朋友,别哭,今夜我如昙花绽放在最美的瞬间凋谢,你的泪水也无法挽回我的枯萎第十单元心力衰竭本章考点：（1）临床症状（2）诊断要点（3）辅助检查（4）治疗要点第一节慢性心力衰竭 一、临床表现（一）左心衰竭以肺淤血和低心排血量为主要表现。1.症状（1）不同程度的呼吸困难：1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。2）端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，整日保持坐位，以缓解呼吸困难。3）夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼
2、吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”，大多端坐休息30分钟左右可缓解。4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。（2）咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰，咯血。（3）低心排量症状：乏力、头晕等。（4）少尿及肾功能损害。2.体征（1）肺部湿啰音（2）心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。（二）右心衰竭以体循环淤血为主要表现。1.症状消化道症状：是右心衰竭最常见的症状2.体征颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝大及触痛，水肿，心脏体征。（三）全心衰竭同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状
3、可由右心衰竭的出现而减轻。例：左心衰竭常出现（多选）（）。A.咳嗽、咳痰B.劳力性呼吸困难C.咳粉红色泡沫痰D.下肢水肿E.疲乏、无力 正确答案ABCE例：一位风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，经常端坐呼吸，咯血，近几日出现下肢水肿，上述症状反而减轻，首先提示（）。A.二尖瓣狭窄程度减轻B.合并二尖瓣关闭不全C.合并主动脉瓣狭窄D.合并肾小球肾炎E.合并右心衰竭 正确答案E例：女性，35岁，2年来反复劳累时心悸、气短，2周前受凉后上述症状加重，并出现双下肢水肿。查体：血压120/70mmHg，心界扩大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音
4、,肝肋下3cm，压痛（+），下肢水肿（+），脉率96次/分。该患者的临床表现为（）。A.右心衰竭B.左心衰竭C.肺部感染D.全心衰竭E.肝炎 正确答案D二、辅助检查（一）心电图心力衰竭本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，V1ptf是反映左心功能减退的指标，若V1ptf 50%。（2）舒张功能：测E/A值，正常值1.2。 （四）有创性血流动力学检查目前多采用漂浮导管在床边进行。计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反映左心功能。正常值CI2.5L/min.m2，PCWP12mmHg。（五）利钠肽血浆脑钠肽（BNP）和N端前脑钠肽（NT-pro BNP）浓度有助于心力衰
5、竭的诊断。例（多选）：心力衰竭时X线检查可见哪些表现（）。A.肺静脉扩张B.肺门影增大C.肺野模糊D.两肺上野血管变细E.胸腔积液 正确答案ABCE例：心脏指数等于（）。A.每搏量体表面积B.每搏量/体表面积C.心排血量体表面积D.心排血量/体表面积E.每搏量/心排血量 正确答案D例：男性，62岁，急性前壁心肌梗死20小时，出现左心衰竭表现，临床上为了较正确地评价左心功能状态，以便指导治疗的最佳措施是（）。A.心电图B.测肘静脉压C.漂浮导管监测D.胸部X线E.超声心动图 正确答案C三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.器质性心脏病病史。2.心力衰竭的症状.体征。3.辅助检查的结果。（二）鉴别诊断1
6、.支气管哮喘：青少年，过敏史，肺部哮鸣音。2.肝硬化腹水伴下肢水肿：无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。例：男性，67岁，近一个月出现活动时心悸.气短。查体：双肺底可闻及湿啰音,双下肢可凹性水肿。胸部X线示心胸比0.66，超声心动图左室射血分数39%。该患者双肺湿啰音产生原因是（）。A.水钠潴留B.心脏前负荷过大C.心脏后负荷过大D.心脏收缩功能障碍E.心脏舒张功能障碍 正确答案D该患者处于（）。A.急性心力衰竭代偿阶段B.急性心力衰竭失代偿阶段C.慢性心力衰竭代偿阶段D.慢性心力衰竭失代偿阶段E.无心力衰竭 正确答案D例（多选）：用于心力衰竭分级方案客观的评估指标有（）。A.心
7、电图B.心肌酶学指标C.超声心动图D.负荷试验E.X线 正确答案ACDE例：下列哪项最有助于心源性肝硬化的诊断（）。A.腹部移动浊音（+）B.肘静脉压升高C.转氨酶升高D.白/球蛋白比例升高E.心尖区2/6级收缩期杂音 正确答案B四、治疗方法（一）治疗原则与目的1.原则：采取综合治疗措施。2.目的:（1）缓解症状，提高运动耐量.改善生活质量。（2）阻止或延缓心室重塑。（3）防止心肌损害进一步加重，降低心力衰竭的发生率和死亡率。（二）治疗方法1.病因治疗：包括基本病因治疗.消除诱因。2.一般治疗：休息.控制钠盐摄入。（三）药物治疗1.利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水降低心脏的容量
8、负荷。原则上应长期维持，水肿消失后，应以小剂量无限期使用，但是不能做单一治疗。（1）噻嗪类（作用于远曲小管近端）：轻度心力衰竭选用，代表制剂为双氢克尿塞，主要不良反应影响代谢。（2）袢利尿剂（作用于亨利襻升支）：强效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），主要副作用为低血钾。（3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管）：主要有氨苯喋啶.螺内酯（安体舒通）。2.洋地黄（1）适应症：1）任何有症状的心力衰竭患者（NYHA级）。2）心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。（2）不宜应用洋地黄制剂的情况：1）急性
9、心肌梗死发病24小时内 。2）单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律。3）肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。4）缓慢心律失常：二度或以上房室传导阻滞.病态窦房结综合征。5）预激综合征合并房颤。（3）洋地黄中毒：1）诱因：低血钾.低血镁.低氧血症.肾功能减退.高龄等。2）临床表现：胃肠道症状：食欲减退.恶心.呕吐等；神经系统症状：头痛.忧郁.无力.视力模糊.黄视或绿视等；心脏表现：各种心律失常，如室早二.三联律.非阵发性交界性心动过速.房室传导阻滞等。（4）洋地黄中毒处理：1）立即停用洋地黄.排钾利尿剂，是治疗的关键。2）补充钾盐.镁盐。3）处理心律失常：快速型室性心律失常可选用利多卡因或苯妥英钠，电复律治疗
10、一般属禁忌；缓慢型心律失常可用阿托品，如无血流动力学障碍，一般不需临时人工心脏起搏。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（1）适应症：对于左心室收缩功能减退并表现为左室射血分数稍低于正常的患者（4045%），无论有无临床症状，均被推荐为一线治疗措施。 （2）用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量，如能耐受，终生应用。（3）禁忌症：严重肾功能损害（血肌酐3mg/dl）.高血钾症（血钾5.5mmol/L）.双侧肾动脉狭窄.妊娠等。4.-肾上腺素能受体阻滞剂（1）作用机制：1）抑制RAS。2）抑制交感神经系统。3）减少心室重构。4）提高运动耐量，降低住院率.病死
11、率。（2）适应症：1）用于NYHA II.III级病情稳定的收缩性心力衰竭。2）经治疗后病情稳定，无体液潴留的NYHA级患者。3）对缺血性.高血压性.扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。（3）禁忌症：患有支气管痉挛疾病.严重心动过缓。（4）用法及注意事项：1）应在传统抗心衰药物治疗保驾下（ACEI或ARB.利尿剂.有或无地高辛）使用。2）从最小剂量开始，逐渐.缓慢加量，以达到最大耐受量或靶剂量。3）应避免突然中断治疗。5.醛固酮受体拮抗剂抑制心血管重构，阻断醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的远期预后，降低总死亡率。螺内酯有抗醛固酮作用。6.血管扩张剂（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显著
12、降低前负荷。（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。7.其它：抗心律失常药物.抗凝治疗等。例（多选）：心力衰竭的治疗目的有（）。A.提高运动耐量B.延缓心肌损害C.降低死亡率D.改善生活质量E.缓解症状 正确答案ABCDE例：心力衰竭治疗的总原则正确的是（）。A.有针对性的病因治疗B.消除心力衰竭的诱因C.综合治疗措施D.调节心力衰竭代偿机制E.拮抗神经体液因子过分激活 正确答案C例：关于利尿药的应用，下列叙述正确的是（）。A.急性肺水肿首选呋塞米B.肾功能不全时应选噻嗪类C.保钾利尿药不能和钾盐合用D.心衰症状控制后利尿药可作为单一治疗E.用利尿药应注意水电解质紊乱 正确答案ACE例：某患者因心悸气短3个月，下肢水肿1个月就诊。起病以来未用过洋地黄类药物。查体：颈静脉怒张，心尖部有双期杂音，肝肋下2.5cm，下肢明显水肿。ECG：在I和aVL导联上有室性期前收缩。该患者首选用药是（）。A.美西律B.地高辛C.奎尼丁D.普罗帕酮E.胺碘酮 正确答
