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1、大綱壹 機構式照護服務介紹貳 長期照護服務提供的演進及各國經驗分享參 老人福利機構之介紹肆 長期照護與養護機構現況,分析及困境伍 討論壹 機構式照護服務介紹 機構式照護服務機構式服務在國外，最常見的型態即為護理之家（Nursing Home），其可提供住民24小時全天候的照顧，因其提供服務的範圍最廣，包含整套的醫療、個人、社會生活與住宿照顧。因為使用機構式者，必須離開其原來的居家環境，而集中居住機構之中，另方面可提供最密集的照顧，且可提供技術層級較高的服務，故被稱為最受束縳的照顧方式，其照顧內容包含了整套的醫療,個人,社會生活的住宿照顧。機構式照護服務的演進回顧各國在機構式照顧服務的演進，可發
2、現救濟院式的收容服務為最早期的長期照護措施，由於當時以收容低收入的功能障礙老人為目的，因此幾乎每個國家早期均以機構集中照護的方式，提供貧病交加的民眾最基本的生存照顧。當時，一般老人的長期照護所需，幾乎全由家庭提供，正式長期照護服務之提供十分有限，此一時期，長期照護機構可以和貧民救濟劃上等號。1950年代之後，在老人長期照護需求日趨普遍,長期照護服務的提供有兩項發展：一為大量興建機構式的服務措施，如護理之家與養護中心，以供老人自費療養；另為以醫院病床提供長期照護，但此種方式導致超長住院、浪費急性醫療資源等情形。此時長期照護著重機構式照護的提供。然而，各國機構式服務之使用率之差異不單純的只受到人口
3、需要的影響，與社會政策、家庭型態、住宅政策息息相關。1960就地老化理念出現-影響機構使用率機構式服務未來發展方向就地老化理念崛起之後，機構式大量發展即受到質疑，如欲達到此一目標，應該盡量減少機構服務的提供，以降低機構之使用率。因此未來的機構式服務將朝下列幾個方向發展：1.傳統收容生活可自理的老人機構走入歷史2.控制護理之家收案標準，使得機構之使用者為高齡且重度功能障礙者（最需要者）。3.發展小型社區化機構，使老人即使住進機構，也能留在自己的社區之內，達到就近老化的修正目標。以下分別介紹各國的機構式照護發展美國的機構式照護美國早期亦將照顧老人的責任歸於子女、教會，在19世紀初開始，民眾認為政府
4、應照顧生活無法自理的老人，於是開始開設公立的救濟院，而1930年代，救濟金取代傳統機構收容濟貧的方式，此時救濟院沒落,興起小規模的老人院。其後陸續由醫護人員加入經營,產生大型護理之家。1974年，美國政府開始規定技術性護理機構、中度照護機構的安全措施、立法著重於品質提升。1984年開始一股社區化的風潮，但是此舉未能降低原有的醫療浪費問題，在政府支出未減之情形下，又回頭檢視機構內問題，於1987年合併技術性護機機構與中度照護機構，此刻目標著重在保障病人權益與其生活品質。近來美國重視成本效性,採總額預算，給予地方選擇機構與社區式照護的彈性經濟組合，以杜絕過度使用與浪費，並嚴格審核入住護理之家等機構
5、的標準。英國的機構式照護英國早期將長期照護銋歸屬於宗教團體，1601伊莉莎白濟貧法即明定各地教區負責貧病老人的照顧，但濟貧法的實施，實是一烙印效果，接受服務者必須喪失尊嚴，為人詬病。1948國民救助法內明文規定由地方政府提供老人之家的服務，但服務仍存在許多弊病，並在1960年喊出社區化的口號，開始反機構浪潮。貳 長期照護服務提供的演進及各國經驗分享英國主要的機構式照護有三類模式：1.醫院：主由中央層級的National Health Service (NHS)提供2.護理之家：主由志願組織或私部門提供3.照顧之家(residential care home)日本的機構式照護日本早期以佛教、儒家
6、等教道、敬老觀念為其照顧理念，認為老人照顧乃是家庭的責任，1932年公共救濟法規定照顧65歲以上生病、無親人照顧的老人，並對功能障礙者提供日常生活上的協助，然而此類救濟模式仍有限，且品質低落。1963老人福利法立法規定各種老人福利服務，包含機構式、社區式服務、免費健檢、健康促進、教育、娛樂等服務。而1970年代末，機構式照護資源快速成長，在此時，居家式的照護並不受重視。1990修訂老人福利法，責任下放地方政府，老人使用護理之家與老人院等審核權移交給地方政府。目前日本機構式照護的型態如下：1.護理之家:屬福利體系，其收費標準低民眾收入而調整，床位短缺情形普遍。2.健康照護機構:屬健康體系，為醫院
7、到社區的中途站、乃復健護理機構。3.老人之家:屬福利體系，有公費、自費、部分自費三類，公費屬公共救濟等性質；自費之收費昂貴、由私人企業經營。台灣的機構式照護-1980年代台灣早期長期照護亦以救濟收容機構為主，當時老年人口比在4%以下，而照顧責任歸屬個人與家庭，收容機構為家庭之外唯一的長照資源。於1980老人福利法明定四類老人福利機構：扶養機構、療養機構、休養機構、服務機構，其中療養機構以療養罹患長期慢性病或癱瘓老人為目的，可說是我國第一個法定的長期照護機構，但當時此類機構未快速發展，而是將資源投入其他三類老人福利機構。1989獨立型養護中心設立（台灣省老人養護中心），而入住條件為能夠自理生活之
8、老人。此際，長期照護和療養機構的關係為等號，所服務的對象為貧困無依的老人。由台灣的未立案機構最早出現於1985意味著一般老人對於長期照護的需求成長，非只濟貧型態，這些未立案機構在90年代的發展引發出的品質、安全問題顯示決策者未能預見社會需求，及早規劃台灣的機構式照護-1990年代於1991公告醫療發展基金申請作業要點，鼓勵民間設置慢性病床，1993公佈護理機構設置標準，法定三類長期照護相關護理機構，包含護理之定、日間照護、居家照護機構三類機構。由於小型未立案養護機構因民間大量需求而快速增加，1997修訂老人福利法，但品質低落、火災頻傳，約束機構為此次修法之重點。於公佈兩年後實施。1998改變機
9、構補助政策，不再補助安養機構、興建，改輔導養護機構，統籌社區資源，打破以往傳統的濟貧觀念。參 老人福利機構之介紹一、 長期照護、養護機構及小型養護機構之比較（一） 設施標準根據八十六年六月新修訂的老人福利法第二章第九條規定，老人福利機構可分為長期照護、養護機構、安養機構、文康機構及服務機構五大類，而新的老人福利機構設置標準也於民國八十七年六月十七日頒布，使得老人福利機構的設置有了新的標準，而新的設立標準也將小型機構納入該法規中，使原先台北市、高雄市、台灣省自行頒定的小型社區養護機構的設置、輔導標準等均因應新法的標準而有所修改獲調整。現就長期照護機構、養護機構及小型安養機構的相關法規內容整理如下
10、表：類別長期照護機構養護機構小型安養機構依據法規老人長期照護設立標準及許可辦法（草案）老人福利機構設立標準（87.6.17）老人福利機構設立標準（87.6.17）收容數應具50人以上，300人以下之規模。而小型長期照護機構應具備5床以上未滿50床之規模應具50人以上，300人以下之規模應具備5床以上未滿50床之規模護理站設備l 準備室、工作台l護理紀錄、藥品及醫療器材存放櫃l應有之急救設備l輪椅、污物處理設備應具備有基本的急救設備、準備室、工作台、治療車、護理紀錄櫃、藥品及醫療器材存放櫃應具備有基本的急救設備、護理紀錄、被褥、床單存放櫃及雜物之藏設施除了上述的法規外，在機構的設置方面仍需符合下
11、列法規的規定：z建築物之設計、構造與設備，應符合建築法及相關法令規定，並應具無障礙空間z消防安全設備、防火管理、防焰物品等消防安全事項應符合消防法及有關法令規定z用地應符合土地使用管制相關法律規定z用水供應需符合飲用水水質標準z環境衛生應具適當之防治措施z其他法令有規定者，依該法令規定辦理（二） 工作人員的規定類別長期照護機構養護機構小型養護機構院長（主任）應置一人職責：綜理機構業務，督導其機構所屬護理人員及其他人員應善盡業務上必要注意之事項應置一人職責：綜理機構業務應置一人職責：綜理機構業務護理人員1.隨時保持至少一位護理人員值班2.每照護15位老人應置一人，負責辦理護理業務3.設有日間照護
12、者，提供20人之服務量時，應增一人1.隨時保持至少一位護理人員值班2. 每養護20位老人應置一人3.職責：負責辦理護理業務與紀錄1. 得以兼任或特約方式辦理2. 機構內至少保持至少有一位護理人員值班服務人員1. 每照護5位老人應置一人2. 職責：負責老人日常生活照顧1. 每養護8位老人應置一人2. 職責：負責老人日常生活照顧1. 每養護8位老人應置一人2.職責：負責老人日常生活照顧3.機構內隨時保持至少一位服務人員值班二、 台北地區老人長期療養機構環境調查於民國81年戴玉慈針對大台北地區37家願意接受訪視之療養機構進行調查，茲聊來自機構負責人及研究者的實際觀察。結果發現：z機構場所 租賃.無輪
13、椅專用斜坡.沒有任何消防設備.居室狀況欠佳z醫療器材方面 缺少抽痰機.鼻胃管.導尿管.基本急救設備.醫療護理記錄.普遍設置藥物,亦顯示非醫護人員擅至給藥的情形。z大多數機構負責人缺乏照顧老人的專業技巧及知識.護理人力較少。 z90.9%之機構對各項心理社會需求之照顧活動不重視。 這篇研究雖然是在民國81年發表的，當時的機構情境和目前立案機構林立的情況不同，但是研究結果仍可反映出目前未立案機構在機構場所、醫療器材方面、工作人員素質方面的問題，但是在心理社會需求方面的照顧活動仍是目前較不被重視的部分。三、 機構中護理活動（一） 機構護理活動調查民國81年熊秉荃及民國87年的李素貞分別針對機構中的護
14、理人員和護佐在機構中的護理活動進行調查，結果如下：z照護活動包含生活照顧.一般性護理.技術性護理及醫療服務 生活照顧包含：進食、大小便處理、清潔、移位等。 一般性護理：包含單位環境管理、護理標準、聯絡、規劃管理。 技術性護理：插管護理、換藥、給藥、測量生命徵象、復健、健康諮詢。 醫療服務：急重症外送就醫及協助醫師診療z長期照護活動主要以生活照顧最頻繁z主要照顧人員為護理人員及護佐,其中護理人員的照護工作以一般性護理及技術性護理為主,而護佐以生活照顧為主z建議:護理人員在長期照護機構扮演的是領導管理之角色,宜加強培訓（二） 機構中的護佐目前護佐人員在訓練及證照發給方面仍然沒有統一的標準，在法條規定之工作職責方面也有不合宜之處，所以對於護佐人員方面有以下幾點的建議：z統一的訓練課程，課程的編排和詳細的上課內容應有統一的教材。z統一的證照考核制度z服務內容（工作職責）及服務品質的重整和評值z護理人員、護佐人員及外籍監護工的合作、運作及彼此的關係重整。z護佐人員的留任意願低，應分析相關原因加以改善。（三） 機構中的外籍監護工 民國86年萬氏及李氏所做相關外籍監護工研究中發現： z忽略新進老人剛進入機構生活習慣上心理適應和生活適應z外籍監護工的工作項目繁瑣,雖大至有規定,但規定不一定恰當,若沒有規定,監護工以自由心證慣例方式定之,導致紅包或送禮文化的互動z機構漠視或是坐視監護工對於無
