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1、光动力疗法治疗鲜红斑痣的机理解放军总医院激光医学科 顾瑛光动力疗法治疗鲜红斑痣的特殊机理鲜红斑痣的组织病理学改变为真皮浅层（乳头层）毛细血管网的扩张畸形，其表面覆盖着厚度仅为0.06 毫米的正常表皮层 （面颈部）。PDT治疗鲜红斑痣关键是选择性祛除真皮浅层扩张畸形的毛细血管网，以消除病变部 位的异常红色，同时又不损伤位于其上的表皮层和紧接其下的真皮深层组织。由于PWS是血管组织，进行PDT治疗的需要破坏的靶组织是血管内皮细胞，其治疗机理有特殊之处。，它可以选择性的损伤真皮浅层的毛细血管网。其机制如下：PDT选择性损伤真皮浅层毛细血管网的机制光敏剂的选择性分布光敏剂经静脉注射后立即在血液中形成浓
2、度高峰，并被血管内皮细胞迅速吸收，而表皮层和周围正常 的真皮细胞吸收尚很少，光敏剂的分布在血管内皮细胞与表皮层细胞之间形成明显的浓度差。此时给予激 光照射，使光敏剂产生单态氧等光毒物质，患部扩张畸形的毛细血管网因富含光敏剂而被破坏，正常表皮 层和周围正常的真皮因光敏剂含量低而不受损伤。激光的穿透深度光在生物组织中的穿透深度与波长有关。皮肤的表皮对光的主要吸收体是黑色素：黑色素对光的吸收 随波长的增加而较快的减少，它强烈的吸收紫外线以保护真皮免受日光紫外线的伤害，对长于lOOOnm的红 外线，其吸收可以忽略不计。真皮的吸光体主要是血液中的血红蛋白；皮肤中DNA和RNA对光的吸收峰在260nm，蛋
3、白质的吸收峰 在280nm，它们主要吸收200-350nm的紫外线；水的吸收主峰在2950nm和5400nm，2000nm以上的红外线 将被水强烈吸收。在 PWS 的治疗中，采用波长短并可被血液选择性吸收的激光(如绿光)，则可使位于扩张畸形毛细血 管网下的正常的真皮深层组织处因激光穿透浅、辐射到的激光量小、难以达到光敏剂的有效激发光剂量、 因而产生的毒性物质不足，使正常的真皮深层组织得到保护。光敏剂的光漂白特性在光敏化反应中，光敏剂分子本身并不消耗或破坏，它象催化剂那样可反复被利用。但光敏剂与光相 互作用时，除发生光敏化反应外，还可能同时发生光分解、光电离、光缔合、光异构或光氧化还原等其它 类
4、型的光化学反应，此外光敏剂也可与光敏化反应中生成的 1O2 等产物相互作用，发生自敏光氧化反应。 这些反应都有可能引起光敏剂分子的结构改变，失去光敏化能力，使反应体系内的光敏剂分子不断被消耗， 光动力作用逐渐减弱。这种光敏剂在光动力治疗中被消耗的现象光漂白(Photobleaching)。在体外光敏化反应中，光漂白使反应体系内的光敏剂分子不断被消耗，光动力效应将随之下降。然而， 在活体光动力反应中，照射区组织中被消耗的光敏剂可得到一定数量的补充，光漂白对光动力效应的影响 取决于光敏剂的补充速度。根据靶组织光敏剂的补充速度，合理利用光漂白特性，将有助于提高PDT的疗 效。PDT 治疗鲜红斑痣时，
5、光敏剂静脉给药和激光照射同时进行，血液中药浓度较高。血管内皮细胞直接 接触血流，细胞表面积大，对光敏剂吸收迅速，细胞内被光漂白消耗的光敏剂可以得到快速补充，所以光 漂白一般不会减弱PDT对血管内皮细胞的损伤强度。表皮层细胞远离血管腔，光敏剂需要通过组织液的间 接扩散才能到达表皮层，光敏剂补充速度显著低于血管内皮细胞，如果光敏剂的光漂白速率大于光敏剂的 扩散速率，表皮层内就不会有光敏剂存在。因此，在PDT治疗鲜红斑痣时，提高光漂白速率能使表皮层细 胞得到更充分的保护，例如采用漂白速率高的光敏剂、使用低剂量给药和高功率密度照射等。氧效应的作用光动力疗法必须是在有氧的条件下，才能产生活性氧物质。目前
6、临床上常用的卟啉类光敏剂，氧的存在是产生光动力效应的必要条件。PWS的病变部位为血管，在PDT过程中，血管及管壁的氧含量是非常充 分的，足以满足PDT中的氧消耗，因此氧含量的多少不会对靶组织一一病变血管的光动力效应产生影响。对于周围的正常组织，氧含量不足对PDT的影响成为一种积极因素。以鲜红斑痣为例，病变的血管位 于真皮乳头层，距离皮肤表面150 p m左右，距需要保护的表皮基底层90 p m左右，表皮和真皮正常组织 相对于病变血管是处于氧含量低的区域，这样的距离有可能在 PDT 过程中出现氧的不足，限制活性氧物质 的产生，尤其在光敏剂和激光剂量较大、使氧消耗加大的情况下，表皮中出现缺氧状态，
7、可能会使 PDT 产 生的活性氧物质减少，从而达到和加强对周围正常组织的保护作用。巒导读PDT能有效治疗各型鲜红斑痣，具 有不良反应少、安全度大、护理容易等 优点。PDT 治疗鲜红斑痣的特点靶组织与非靶组织间光敏剂浓度差的形成机制不同PDT治疗肿瘤是利用肿瘤组织对光敏剂排出慢的特点，光敏剂在给药后的1-3天在肿瘤组织与正常组 织间形成一定的浓度差，此时给予特定波长激光照射，激发光敏剂产生单态氧等光毒物质，使含有光敏剂 的肿瘤细胞被选择性杀伤。鲜红斑痣是利用了毛细血管网内皮细胞对光敏剂吸收迅速的特性，因此在治疗 时激光照射与光敏剂静脉给药同时或给药后立即进行，此时血管内和血管内皮细胞的光敏剂含量
8、远高于周 围的正常组织，形成血管内外光敏剂的浓度差。激光波长的选择不同PDT治疗肿瘤一般选择630 nm以上波长的激光，这是因为肿瘤为一个实体组织，有一定厚度，需要一 定的治疗深度才能达到治疗效果。红光的穿透深度较深，可以提高PDT的治疗深度。在 PWS 的治疗中，为了保护真皮深层组织，需要选择穿透浅的激光波长。绿光波段具有以下几个优点 一是表皮对它的吸收比蓝紫波段少，可以保证有足够的光到达病变血管；二是血红蛋白对它的吸收较多， 一方面使病变血管内和血管周光能较多，产生的光动力作用强，另一方面使透过血管层到达真皮深层的光 少，可以保护真皮深层。通过对報光和擁硕&因素的分析，利用治疗波长和治疗时机的特殊性，使 瀏迟和壌別底血管和正常组织中的分布和含量不同，产生的垂性物质浓度不同r 在PDT治疗PWS中达到选择性破坏血管、最大限度地降低周圉正常表皮和其皮的 损怪，从而达到无疤頓治疗的目的-4
