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1、残 疾 人 需 求、E调 查 问 卷问卷编号：残疾人需求调查问卷尊敬的社区朋友：您好！我们是 XX 街道的社会工作者，为了更好的向广大朋友提 供社工服务，此次调查向大家了解 XX 街道 X 个社区内的残疾人、老 年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况，了解社区内需要 开展哪些类型的服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息 只会用于学术研究和社会服务之用，感谢您的合作，谢谢！残疾人服务中心 残疾人之家年月日填写说明：A. 请在适合自己情况的答案上画“V”或在“ ”上填写适当的内容；B. 若注明“可多选”的，属多项选择。姓名服务对象所在社区性
2、别民族填写日期出生年月教育程度联系方式残疾证号居住地址残疾类别残疾等级身高体温血压脉搏康复理疗健康咨询一）身体健康情况评估1. 您经常感觉到疲惫么？（ ）A. 经常B.有时C.偶尔 D.完全没有2. 您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么？（ ）A. 显力不从心 B.有些吃力 C.没有感觉D.越来越有劲3. 您的身体状况（ ）A.严重疾病史 B.有疾病史C.有慢性病D.无疾病E.下列基本常见病史情况（在已经诊病名序号上划勾）打“厂打“厂打“厂打“厂高血压骨折骨质增生腰间盘突出关节炎痛风静脉曲张坐骨神经痛肩周炎中风强直僵硬前列腺增生颈椎病失眠前列腺炎消化性溃疡肾结石鼻炎妇科炎症帕金森氏证皮
3、肤病哮喘腰肌劳损心血管疾病痴呆症偏瘫恶性肿瘤白内障糖尿病抑郁肾脏疾病其他4.是否需要治疗或用药？（ ）A. 否B.是，花费是兀/月5. 医疗费支付方式A.自费 B.半自费 C.劳保 D.公费E.社会保险6. 您对您目前的生活状况的满意程度（）A.非常满意 B.比较满意C. 一般 D.不太满意E. 非常不满意7. 您对未来生活的信心（ ）A.很有信心 B.有一定信心C.信心不足 D.没有信心8. 您容易情绪波动么（）A.经常B.有时C.偶尔 D.完全没有9. 当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（ ）A.自己想办法调节情绪D.心理咨询师或其它专业人士F.发泄 G.憋在心里I.其它
4、10.导致您残疾的原因是（A.遗传或先天B.疾病F.后天，原因是11您残疾的类别（B.向亲人朋友倾诉D.睡觉 E.购物H.无能为力）C.工伤D.意外 E.原因不明 时间多久A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾E. 肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾12. 您的残疾等级是（）A. 一级B.二级C.三级13. 您目前生活自理能力如何（）D.智力残疾D.四级A.完全自理 B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助14. 以下哪些事情能独立完成？ （）梳头 刷牙 穿衣 吃饭下蹲 洗澡 洗衣服 烧饭上下床 上厕所（11）处理金钱（购买日常生活用品（抬举或携带10斤重东西15. 您有风湿性骨关节疾病吗（A.类风
5、湿B.腰椎盘突出（独自行走200-300米（15）打扫房间）C. 腱鞘炎 D.肩周炎E.颈椎病F.关节疼痛（手部/腿部）G.强直性脊柱炎16. 经过物理康复理疗后，您的关节疼痛有缓解吗（ ）A.完全不痛了B.还是有点痛，但是感觉舒服多了C.本来很痛，理疗后有很大的改善效果D.完全没感觉二）基本状况调查1. 您的年龄段（）A.小于60岁 B.60-70岁 C.71-80岁 D.大于80岁2您目前的受教育情况（）A.大学及以上B.高中或中专 C.初中 D.小学E.没上过学3.您目前的职业状况（ ）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F. 已退休G.学生H
6、.其它4. 您是否喜欢这工作（）A.喜欢B.不喜欢5. 未就业原因（）C.一般A.身体状况不允许B.因残C.文化程度低 D.因灾E.因学 F.无劳动能力 G.有项目缺资金 H.无技术I.找不到合适岗位6. 您的主要生活来源（）A.工资性收入D. 家庭供养J.已经退休 K.其他B.家庭经营收入C.低保E.不定期社会救助H.其它）B.得到医疗、康复救助D.重度残疾人低保F.其它F. 离退休金G.救济金7. 您所参加的医疗保障形式是（A.享受城镇职工基本五险C.城镇居民医疗保险E. 费用全部自理8. 您日常的文化娱乐活动有哪些（ ）A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌E.上网F.下棋
7、打牌G.运动健身 H.旅游观光（三）残疾人/老人需求情况评估1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？（ ） A.是B.否选A者答：寻求帮助的过程是否顺利？常顺利 顺利 有些困难 很困难选B者答：原因是什么？2. 一年内您曾接受过哪些扶助和服务（）A.医疗服务与救助B.救助或扶持（资金或实物）C.康复训练与服务D.辅助器具的配备与服务E.康复知识普及F.没有接受过帮助3. 一年内您享受过的社会福利保障措施有（）A.已参加合作医疗或医疗保险B.已参加养老保险C.享受过大病救助D.每月固定的生活救济、补助款E. 政府提供的康复补助，补助款F. 残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）
8、G. 享受过小额信贷H.享受过当地最低生活保障4. 您是否愿意扩大自己的人际交往A.很愿意 B.不愿意 C.无所谓D.非常不愿意5. 您的学习情况（ ）A.已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行B. 想接触新的知识，但感到有障碍C. 能够正常学习）B.道德修养知识C.康复理疗知识E.助于就业和谋生的技术、技能培训6您最想学习哪方面的知识和技能（A.科学专业知识D. 社会交往知识F.其他7在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元（）第一位；第二位；第三位。A.生活保障B.医疗康复保障C.住房保障D. 无障碍环境保障E.教育保障F.生活照料服务保障G. 就业保障H.其它8您希望
9、周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益？（）A.入户探访B.心理辅导C.日间照顾D.文娱活动E.健康咨询F.支持小组G.康复理疗H.辅助性就业I. 亲子培训J.辅具适配K.医疗救助L.健康知识讲座M.家政服务N.托养服务O.政策照顾P.职业技能培训9.您现在康复治疗的方式有哪些（）A.住院康复B.家庭康复C.小区康复D.康复机构E.定期体检F.暂时没有,但是我有这个需求10. 您认为现在的社会对残疾人的态度大多数是怎样的？（）A.对残疾人包容度不够B.残疾人正当权利受到侵犯C.对残疾人不冷不热D.无视残疾人的存在E. 对残疾人关心照顾F.其他11您认为残联在帮助残疾人就业方面是否起到应有
10、的作用（）A. 很大作用，帮助很多残疾人就业和再就业B. 只为一部分残疾人提供帮助，而没有解决大部分残疾人的问题C. 几乎没有为残疾人提供帮助D. 不了解残联，不清楚其工作12. 您认为政府扶持残疾人就业应该选择有偿扶持还是无偿补贴？ （）A. 有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上、努力工作B. 有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需 多次补贴的困境C. 无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人 的负担D. 无偿补贴，体现社会的人道主义精神13. 您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗？()A.很满意 B.比较满意C. 一般 D.不满意14. 您是否知道XX?()A.非常了解 B.听说过 C.不清楚15. 您是否愿意再接受XX的服务？()A.非常愿意 B.比较愿意C. 一般 D.不太愿意E. 非常不愿意16. 您对此安排哪个环节比较满意？ ()A.健康知识讲座 B.调查问卷表C.康复理疗D.健康咨询E. 满意度调查表 F.其他对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！XX残疾人服务中心XX残疾人之家年月日
