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1、二、室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3： 35.53/35.62/35.72）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：11-15天时间住院第1天住院第2天|住院第3-4天（手术日）主 要 诊 疗 工 作病史询问，体格检查完成入院病历书写安排相关检查上级医师查房汇总检查结果完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属父待病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书气管插管，建立深静脉通
2、路手术术后转入重症监护病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情 况及术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规血型、凝血功能、电解质、 肝肾功能、感染性疾病筛 查胸片、心电图、超声心动 图肺功能（必要时）冠状动脉造影（必要时）长期医嘱：强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：拟于明日在全麻体外循环 下行室间隔缺损修补术备皮备血术前晚灌肠术前禁食水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：心脏体外循环直视术后 护理禁食持续血压、心电及血氧饱 和度监测呼吸机辅助呼吸预防用抗菌药物临时医嘱：床旁心电图、胸片其他特殊医嘱主要护理工作 入院
3、宣教（环境、设施、 人员等）入院护理评估（营养状 况、性格变化等）术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者按时禁 水等）随时观察患者病情变化记录生命体征记录24小时出入量定期记录重要监测指标病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第4-5日 （术后第1天）住院第5-10日 （术后第2-6天）住院第11-15日 （术后第7-11天）主 要 诊 疗 工 作医师查房清醒后拔除气管插管转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血拔除胸管（根据引流量）拔除尿管医师查房安排相关复查并分析检查 结果观察切口情况检查切口愈合情况并拆 线确定患者可以出院向患者交代出
4、院注意事 项复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理半流饮食氧气吸入心电、无创血压及血氧饱和度监测预防用抗菌药物强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理（酌情）饮食停监测（酌情）停抗菌药物（酌情）临时医嘱：拔除深静脉置管并行留置 针穿刺（酌情）复查胸部X线平片、心电 图、超声心动图以及血常 规，血生化大换药临时医嘱：通知出院 出院带药 拆线换药主要 护理 工作观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导病人一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,利于恢 复术后康复指导帮助病人办理出院手续康复宣教病情
5、变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名三、儿童室间隔缺损手术基本操作规范（）适应证。1诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增 多，或心导管检查Qp / Qs1.5者，需要手术治疗。2对于存在严重肺部感染，经严格抗菌药物治疗仍不能 改善的患者，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善 的患者，应当考虑急诊手术。3限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭 合的可能性较大，5岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类 患者是否手术仍有争议。（二）术前准备。1完成术前常规化验检查。2所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉 畸形，如主动
6、脉弓中断和主动脉缩窄。3重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用 血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善 心脏功能。5病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（三）麻醉、体外循环方法。静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立 体外循环。激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400秒以上， 使用抑肽酶者保持在750秒以上。（四）手术方法。1体位及切口多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果，可以选择 左侧卧位右侧胸部切口。2心脏切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免误 伤传导系统，容易显露及避免误伤主动脉瓣，
7、保全了右心室 的完整，极少发生术后切口岀血问题。经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右 心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下 或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣 狭窄（如法洛四联症）。这些手术常要做右心室直切口。如做 跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支 5-10mmo干下型室缺经肺动脉切口修补。3显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸 膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露 岀三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露岀缺损。有 时为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向 右前方，缺损闭合后，
8、再将乳头肌断端缝合复位。有的内乳 头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开 隔叶根部显露岀缺损，用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切口。4闭合室间隔缺损（1 ）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损 多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用4-0无创伤双头针线 带小垫片做间断褥式缝合。第I个褥式缝合在缺损前缘相当 1点处。随后逆时针方向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针 时，都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损 伤主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向 右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织， 看清局部室缺
9、边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要 缝2个转移针：一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶 及穿越中央纤维体的传导束，转移针要远离主动脉瓣环；另 一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针用无创双头 针线，先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部，然后再用另一针直 接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔 间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后，接着再缝4-5个 带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部 再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般 不要超过2mm，以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时， 注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。（2）间断及连续缝法固定室缺
10、补片：经右心房切口， 缺损边缘的头侧显露较差，如用间断褥式（带小垫片）缝法则 手术操作比较容易，而缺损的足侧边缘显露较好，用连续缝 合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法 同(1)所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向 连续缝合，到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔 靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个 褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边 缘。在室间隔缺损完全闭合前，停止左心吸引，使左心室腔 充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存气体随血液 挤岀心腔外，再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉 阻断钳，并将主动脉根部灌注停跳液的
11、针管连通左心吸引， 持续负压吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下，闭合 右心房切口。右心房切口 一般用4-0无创针线缝两道，第1 道为连续褥式缝合，第2道为单纯连续缝合。避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时均 存在误伤缺损后下缘传导束的可能性。根据传导束的走行以 及传导束与膜周缺损的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应 当缝在距边缘2-3mm处。(3) 右心室切口：右心室切口撑开后再用小静脉拉钩 向头侧提拉漏斗间隔，进一步显露室间隔缺损的下缘、三尖 瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成的缺损后 上边缘。经右心室切口修补，可用间断褥式(带小垫片)加连 续缝合固定补片。第1个褥式缝在
12、隔叶与小梁间隔缘的临界 处，距缺损下缘约3mm，相当于内乳头肌水平线下。然后 顺时针方向在第1针附近缝第2个褥式，通常这一缝线即转 移针，打结后消除间隔与瓣叶的间隙。接着缝第3或第4、5 针褥式，每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部，距 瓣环不超过2mm处岀针。第2个转移针缝在主动脉瓣环或 前叶与心室-漏斗皱褶附近。然后再缝1-2针间断褥式即缝到 缺损上缘。各缝线穿过补片后，将补片送人心腔，每对缝线 打结后缺损的大部分已闭合，余下未闭合部分用连续缝法（逆 时针方向）将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线 时，停止左心吸引，请麻醉师加压膨肺，将左心内气体驱岀 左心腔。在开始连续缝合补片时
13、，即可复温。将主动脉根部 灌注液针管与左心吸引连通，开始负压吸引排气并松开主动 脉阻断钳，使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下，用 4-0或5-0无创针线先连续褥式缝合一道，再单针连续缝合 一道，使右心室切口密切对合。（4）经肺动脉切口：显露岀干下室缺的右上边缘，即 分隔两组半月瓣的纤维嵴。室缺的下缘均为肌性组织。缺损 位于肺动脉下，略呈三角形。缺损要用补片闭合，不宜直接 缝合，以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损 的另一个特殊问题是上缘组织极少，常不易牢固地缝合，即 使有纤维嵴，缝线也容易撕脱，所以固定上缘的补片时应当 将缝针从肺动脉瓣环穿岀，使缝线上的小垫片留在半月瓣兜 内，以
14、防缝线撕脱。由于缺损的右下缘位置最隐蔽，所以要 先缝该处的补片，以免最后缝合时显露及缝合困难。用自体心包片或涤纶补片，用间断褥式（带小垫片）及连 续缝合法固定补片，闭合缺损。用4-0无创针线或普通带小 垫片的无创双头针线，从缺损右下缘6或7点处开始缝第I 针。然后顺时针方向沿缺损边缘再缝1-2个褥式，缝针穿过 补片的相应部位后，在缺损的上缘（近肺动脉瓣处）缝2-3个 褥式在瓣环上，缝针都从半月瓣兜内穿岀后再缝到补片上， 小垫片留在半月瓣窦内。最后各对褥式缝线打结后，利用最 后1根针线继续顺时针方向连续缝合缺损缘的其余部分，直 至与第|针汇合并打结，将补片固定在缺损的右心室面。左 心排气与心脏复苏以及右心室切口闭合均与（3）所述方法相 同。干下缺损距传导束较远，岀现房室传导阻滞的风险较低。干下缺损的上缘是主动脉及肺动脉瓣的两个瓣环相融 合的延续组织，其余的边缘由心室-漏斗部皱褶及小梁间隔组 成。术前如已确诊合并主动脉瓣关闭不全者，应当在开始体 外循环之前，先插好左心引流管，以免主动脉瓣漏血导致左 心膨胀。术中经主动脉根部灌注停跳液无效时，必须切开主 动脉前壁，直接由冠脉开口灌注。（5）肌部室间隔缺损闭合术：体外循环开始后，常规切 开右心房探查，并请麻醉师膨肺进一步观察及证实室间隔缺 损的确切位置，同时发现或排除多发室间隔缺损。肌部室间
