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1、3医疗丨美倍丨科非手术治疗知情同意书（微创类）姓名： 性别：男女 年龄：岁 病案号：治疗前诊断: 麻醉方式:治疗项目：调Q DC02激光DCGF注射水光注射抗衰活肤术嗨体中胚层疗法微针针清其他治疗须知及风险告知1、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容治疗尚无法满足人们的所有要求。医学美容 带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现请及时复诊以便得到 有效的治疗。2、治疗后可能会有皮肤红斑水肿、热感或刺痛感、局部色斑区域颜色加深、渗血渗液等， 属于正常反应。有渗血渗液时可用无菌棉签蘸生理盐水擦拭，保持清洁。3、治疗后避免创面在痂皮干燥前碰水，护理不当可能存在感染几率。痂皮一般在
2、1-2周左 右自行脱落，不能强行剥离或提早揭除，以免影响术后修复及色沉、色减的发生。4、治疗后一周内勿进食辛辣、刺激性食物，勿饮酒吸烟，避免蒸桑拿泡温泉、面部按摩。 一周内避免使用刺激性产品，如含高浓度果酸、维A酸、维他命C、水杨酸、酒精等刺 激性产品，避免过度清洁。5、治疗后一周内严格按医嘱正确使用保湿修复产品，必要时按医嘱应用抗生素软膏、修复 因子或美宝湿润烧伤膏。严格防晒，外出时使用防晒产品和物理防晒。6、由于个体差异或者治疗后保护不当，在修复过程中可能出现持久性红斑、暂时性色素沉 着、色素减退或脱失等反应，可加强防晒和应用修复类产品促进修复，色素沉着或减退 一般会在3-6个月内逐渐恢复
3、，个别情况需要半年以上方可恢复正常。7、激光治疗创面脱痂后皮肤微红，属于正常。一般红斑期1-3个月，自身代谢慢的个体可 能需要3-5个月，属于皮肤的正常修复期间。8、中胚层注射后可能出现局部丘疹、红肿、疼痛、淤青、瘙痒、脱屑等症状，通常在注射 后7-10天自行缓解，遵照医嘱使用术后修复产品，加速恢复。9、黄褐斑因其成因复杂，需要较长时间多种方法联合治疗，可能不会在短期内达到顾客需 求，需要持续耐心治疗。10、座疮患者治疗初期会有新的皮损或丘疹出现，属于正常现象，必要时需配合医师口 服和外用药物治疗。个别出现炎性色沉，无需进行特殊治疗，一般3-6个月或半年后会 自动消退。11、麻药过敏：微创治疗
4、会有麻醉药物应用，可能出现过敏症状，需采取相应的处理。12、未满18岁的顾客需要监护人在场，并且签字后才能予以治疗。画宣牆馆小巳弟胛医际 医疗丨美倍丨科非手术治疗知情同意书（微创类）照相：治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属图片类病历资料供存档，机构将保护患者隐 私。如不同意照相，即表示我自愿放弃有医疗纠纷的追查责权。我拒绝此次治疗照相。签名禁忌症1、治疗区域有严重破损、感染或传染性皮肤病。2、有瘢痕体质倾向、激素依赖性皮炎、过敏性体质、肌肤屏障功能受损者，需在医生指 导下做治疗。3、近期有皮肤暴晒史或不明原因色素沉着。4、近期或正在进行换肤治疗（如维甲酸、氢醌或某些中药剥脱）。5、女性
5、怀孕或哺乳期。6、患有糖尿病、心脏病、高血压、甲亢、甲减、肝肾疾病、神经系统及传染病等疾病。7、治疗部位有植入机械或电子设备、金属物、人工填充物等。8、治疗区域一个月内进行过皮肤填充剂注射、两周内进行过肉毒毒素注射。9、对治疗效果抱有不切实际的期望及抑郁症等严重心理疾病的患者。以上相对禁忌症和禁忌症必须如实告知医生，如隐瞒病史，由此引发的任何治疗安全性问 题，治疗效果及意外情况，均由患者本人承担。补充内容:我已认真阅读和理解上述内容，并就相关问题同医生进行过充分的讨论和沟通，我同意在此接受非手术治疗项目。患者或法定监护人签字: 医师签字：年 月 日年 月 日注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
