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1、.一 常用护理风险评估1 巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大方便1050-6控制小便1050-7入厕1050-8床椅转移1510509平行行走15105010上下楼梯1050-2 自理能力分级及得分范围自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖Barthel得分范围小于或等于4041-5960-99100需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护3 Barthel指数评定量表细则1进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽）
2、10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）5控制大便（偶尔1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）7.入厕（包括进出、擦
3、净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）9.平地行走15=平地上行走45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分
4、危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫3年龄（65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置 或观察伤害程度 扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤
5、害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7Braden压疮危险预测表（详表） 因素评分1分2分3分4分评分1.感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉
6、障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路
7、；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只
8、能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需
9、要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数236分。分数越低越危险。轻度危险：1518分；重度危险：1314分；高度危险：1012分；极度危险：9分。2.申报对象：(1)总分12分的患者；（2）压疮患者。8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）分期临床表现可凝的深部组织损伤1. 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可
10、能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；2. 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；3. 足跟部是常见的发生部位4. 伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。级1. 在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑；2. 与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；3. 此期表示处于“危险状态”级1. 真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。2. 无腐肉或瘀伤级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确级1. 全层皮肤组织缺失，伴有骨
11、、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱不可分期1. 全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除9.压疮的护理及护理措施1.皮肤护理(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更
12、换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫2.体位与活动(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高30；（5）侧卧30；（6）指导/执行肢体主动/被动运动3.使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4.使用辅料（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育（1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意营养摄入10.早期预警评分3210123呼吸
13、频率（次/分）3631-3521-309-20SPO2 ()8585-8990-9293体温（）3938-38.936-37.935-35.934-34.933.9收缩压（mmHg）200100-19980-9970-7969心率(次/分)130110-129100-10950-9940-4930-3929意识反应（AVPU）正常对声音有反应对疼痛有反应无反应备注：A正常；V对声音有反应；P对疼痛有反应；U无反应二、创伤评估1.CRAMS创伤评分法项目程度评分循环毛细血管再充盈正常，收缩压100mmHg毛细血管再充盈延迟，或收缩压力为85-100mmHg毛细血管无再充盈，或收缩压85mmg210呼吸正常呼吸费力、表浅或呼吸频率35次/分无自主呼吸胸腹部均无腹痛胸或腹有压痛连痂胸、板状腹或深的胸腹穿透伤210运动正常对疼痛刺激有反应，但菲去大脑强直对疼痛刺激无反应，或去大脑强直210语言正常（对大切题）语言错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音210附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：7分为重伤，7分为轻伤。2.修正创伤计分
