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1、许可证号：琼 药品经营许可证变更申请书企业名称（盖章）： 法定代表人签字：（负责人）申 请 日 期：海南省食品药品监督管理局制变更登记注意事项一、变更药品经营许可证登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。二、填写药品经营许可证变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的企业名称预先核准通知书四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料：(一) 法定代表人（负责人）的身份证、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历；(二) 药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）；
2、(三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。七、交验药品经营许可证正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原药品经营许可证正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的药品经营许可证。八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。九、申报材料规格以A4纸为准。十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。企业
3、申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称注册地址法定代表人（企业负责人）质量负责人经济性质经营方式经营范围投资者（隶属关系）仓 库 地 址 药学人员数人人邮政编码联系电话谨此确认，本申请书所填写内容不含虚假成份。法定代表人签字： 年 月 日 联系电话：注：无须变更的项目，请写上“无”字。申请变更理由及有关部门意见企业申请变更理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日企业电话联系人有关部门签署意见 年 月 日（公章）注：有关部门指企业主管部门或董事会。药品经营企业法定代表人（负责人）登记表姓名（身份证复印件张贴处）性别文化程度职称家庭地址出生日期变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表经营场所使用情况地 址注册地址（含办公场所）仓 库 地 址使用面积m2m2产权归属使用关系使用期限附 注 另附产权证明文件； 如系租房，需另附租约或合同书。变更注册地址、仓库地址的企业填写本表直属局审查意见（单位盖章）负责人签字： 年 月 日审查员现场检查结论（如需要）签字： 年 月 日初审意见签字： 年 月 日部门审核意见签字： 年 月 日局领导审批（单位盖章）签字： 年 月 日证号琼 核准日期 年 月 日领证人签字： 年 月 日- 6 -
