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1、二尖瓣狭窄一、概述 绝大多数二尖瓣狭窄是的后遗症。极少数为性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中 2/3为女性。约40%的（风）患者为单纯性二尖瓣狭窄。二、诊断1】临床表现最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生，咳粉红色泡沫样痰，多 于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，带血，随着病情进展，出现下肢、尿少时，则呼吸困难可减轻。2】体征：二尖瓣面容：两颧紫红色，口唇轻度紫绀。 心尖区搏动正常或不明显：左室充盈少心尖部S1亢进，呈拍击性+开瓣音（在左缘34肋间至心尖内上方可闻及）：左室充盈少，提示瓣膜弹性好。典型体征：心尖区可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性3】
2、辅助检查：线检查，先左心房大，后右心室大。肋隔角可见Kerleys B线，提示肺淤血。示：P波增宽，有切迹，右心室肥大；后期可有房颤。3心动图：确诊方法正常二尖瓣，瓣口面积约4 6cm2 。 时为轻度狭窄； 时为中度狭窄； v 时为重度狭窄；上下腔V右房一三尖瓣一右室一肺A一 Cap-肺V左房一二尖瓣一左室一主A瓣一主A发理 二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由 左心房流入左心室时受限左心房压力异常增高 ：左心房扩大-一长时间代偿一-左房衰竭 ：左室失用性萎缩（左室回心血量减少，长时间形成萎缩） 肺静脉高压，肺毛细血管高压 （左心房压力增大，间接引起肺部血管压力升高）一一（肺淤血呼吸困
3、难咯血咳嗽erleys B线） 晚期肺动脉高压肺动脉瓣扩张（Graham steel杂音） 右心衰竭一一晚期表现可使肺淤血减少，呼吸困难减轻。并发症：房颤（早期并发症，使右室充盈减少百分之 20）急性肺水肿，肺部感染体循环栓塞（百分之20 ） - -三分之二为脑动脉栓塞肺部感染右心衰竭治疗措施一般治疗 抗风湿，预防，适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，并发症治疗：大量咯血，急性肺水肿（洋地黄无效），房颤（如无禁忌征应长期服用华法林）1经皮球囊二尖瓣成形术（单纯二尖瓣首选）2二尖瓣分离术3人工瓣膜替换术风湿性病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵 硬、变形、 瓣
4、缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂， 造成二尖瓣的闭合不 全，从而引起血流动力学的一系列改变。上下腔V右房一三尖瓣一右室一肺A一 Cap-肺V左房一二尖瓣一左室一主A瓣一主A二闭-左室 射出的血液经关闭不全的二尖瓣口返流至左房1机制左室扩大（射出的血量减少代偿加强收缩满足射血量）晚期出现左心衰竭肺淤血，肺动 脉高压一一 右心衰竭左房肥大-（二尖瓣关闭不全左心室的血返流到左心房引起左心房容积增大）晚期出现左心衰竭一一肺淤血，肺动脉高压一一右心衰竭。急性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全心排出量下降不明显肺淤血轻者劳力性呼困重者急性肺水肿右心衰病程短，一般无心衰视
5、诊病程短一般无心界扩大心尖抬举样搏动（咼动力型心音 肺动脉瓣 S2 亢进分裂心尖区可闻及疲乏无力活动耐力下降不同程度呼困如劳力性呼困，夜间阵发呼困晚期可出现心界向左下扩大心尖抬举样搏动（咼动力型）S4 杂音第一心音减弱第二心音分裂杂音二尖瓣脱垂一一上粗区吹缩中晚期非喷射性喀心尖区喀喇音之后出现二闭收缩期杂音Sm诊断：突发呼吸困难二尖瓣关闭不全的特征性体征心尖区有一响亮（习6）、较粗糙、音调高、时限较长的全收缩期吹风样杂音伴亢进的S3;X线显示心影不大，肺淤血明显。 实验室检查：脉冲式多普勒，彩色多普勒 敏感性百分之百1左房右室增大，肺动脉高压肺淤血，梨形心。2 左房左室增大，肺淤血征球形心。治
6、疗方案抗风湿治疗、预防感染性心内膜炎限制体育运动及体力劳动，处理并发症 无症状，心功能正常者无需治疗有症状者，给予 ACEI 减少左心室容积，缓解症状2 瓣膜修补术人工瓣膜置换并发症1感染性心内膜炎，2心房颤动和以脑栓塞多见主动脉狭窄病因兀天畸形钙化殆风湿性心脏、7内 主动脉瓣狭窄的分度瓣口面积轻度中度重度V 2525 40 40平均压力阶差射流速度主动脉狭窄的病理生理与临床表现上下腔V右房一三尖瓣一右室一肺A一 Cap-肺V左房一二尖瓣一左室一主A瓣一主A主动脉狭窄一左室射血受阻-左室扩大左房扩大肺淤血呼吸困难（出现晚）-冠状动脉受压一一心绞痛晕厥（1/3主动脉狭窄射血量减少组织供应不足引起
7、缺血性晕厥）主动脉瓣狭窄三联征：心 绞痛+晕厥+心衰 并发症;心力衰竭心性猝死感染性心内膜炎心律失常（心房颤动）体循环栓塞（不常见）治疗 预防感染性内膜炎无症状者无需治疗一旦出现症状，即需手术 成人瓣膜置换术（主要手术方式）主动脉瓣关不不全上下腔V右房一三尖瓣一右室一肺A一 Cap-肺V左房一二尖瓣一左室一主A瓣一主A主动脉瓣关闭不全-舒张期大量主A返流左心室一一左室负荷升高扩大。左房压力升高-肺淤血冠状动脉受压-心绞痛舒张压升高-脉压差增大急性主动脉关闭不全：轻者无症状，重者可出现急性肺水肿和低血压慢性主动脉瓣关闭不全：早期症状心悸头部搏动感胸痛临床表现心尖弥散有力，左下移位（靴型心）主动脉
8、瓣二区递减型叹息样DM第-心音及A2下降，高血压者A2升高返流明显者心尖部有Aust in Fli nt杂音主动脉周围血管征-点头征，水冲脉，枪击音，Durezlez征，Cap搏动征 二狭 心尖舒张期隆隆样中晚期杂 音二闭心尖部全收缩期递减型吹风样杂音主狭 胸骨右缘2肋间递增-递减型喷射性SM主闭：主动脉瓣第2区递减型叹气样DM急性心肌梗死（1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重心电图 ST 段抬高，呈弓背向上型，病理性 Q 波（3）血清心肌酶含量增高：肌酸激酶（CK及同工酶（CK-MB）升高。乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDHI升高 LDHI/LDH21。天门冬酸氨基转移酶（AS
9、T升高。（4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白 I 或 T 出现或增高 心梗的并发症： 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征洋地黄的适应症：1. 心肌收缩功能不全为主的急性充血心力衰竭；2、阵发性室上性心动过速；3 心房颤动尤其是快速性房颤；4 心房扑动 洋地黄类药物的禁忌症：预激房颤病态窦二度阻滞心力衰单纯重度二尖狭伴有窦性心律而无右心 衰急性心梗 1 天内，预激综合征合并心房颤动。；病态窦房结综合征，5；二度或高度房室传导阻滞 单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病； 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者； 急性心肌梗死，尤其在最初 24 小时内，除非合并心房颤动或（
10、和）心腔扩大。下列情况应慎用；低钾血症；不全性房室传导阻滞；高钙血症；甲状腺功能低下；缺血性心脏病；急性心肌梗塞；心肌炎；肾功能损害（洋地黄毒苷可例外继发性高血压的病因 肾实质性高血压、肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症 主动脉缩窄 妊娠高血压B 受体阻滞剂不能用于哮踹及 COPD 因可以引起支气管狭窄利尿剂因减少血容量不应用于孕妇；ACE抑制剂影响胎儿也勿用噻嗪类利尿剂及 B 受体阻滞剂不用于糖尿病，前者干扰糖耐量，后者可掩盖低血糖症状钙离子及 B 受体阻滞剂不能用于心衰急性肺水肿治疗口诀坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱）常用的治疗冠心病药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（
11、ACE）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB、B受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、抗栓药、调脂药、降糖药等B 阻滞剂在心血管疾病中的应用抗心肌缺血作用：降低心肌氧耗、降低心率、降低血压、降低心肌收缩力抗高血压作用抗充血性心力衰竭作用：能减缓或逆转左室重构，降低心力衰竭患者的病死率和病残率。抗心 律失常作用：属于 u 类抗心律失常药物，有负性频率和负性传导作用，尤其对伴有 缺血性心肌病或 充血性心力衰竭者更安全有效。常用制剂：美托洛尔片（倍他乐克）100mg Bid po 比索洛尔片（康忻）20mg qd po 卡维地络片25mg qd或Bid po肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ RAAS）1 血管
12、紧张素转换酶抑制剂（ACE）2血管紧张素U受体拮抗剂（ARB3 醛固酮拮抗剂 临床应用于高血压和充血性心力衰竭常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）卡托普利片（开搏通）Bid po贝那普利片（洛汀新）10mg Bid po依那普禾片20mg qd po培哚普利片（雅施达）24mg qd po雷米普利片（瑞泰）5mg qd po福辛普利片（蒙诺）1040mg qd po 常用的血管紧张素U受体拮抗剂（ARB）氯沙坦片（科素亚）25100mg qd po缬 沙坦胶囊（代文）80320mg qd po 厄贝沙坦片75300mg qd po醛固酮拮抗剂螺内酯片（安体舒通）2060mg Bid po利尿
13、剂在心血管疾病中应用于高血压和充血性心力衰竭 氢氯噻嗪片（双克）50mg qd po吲达帕胺片（寿比山）5mg qd po咲塞米片（谏尿）1080mg qdtid po螺内酯片（安体舒通）2060mg qdtid po咲塞米针20mg iv%氯化钠针10ml +托拉塞米针20mg/iv有机硝酸酯类药物硝酸酯类能促进血管扩张，主要扩张静脉和大冠状动脉，对部分外周小动脉和微血管床也 有扩张作 用，降低心脏前后负荷，减少需氧量 2040%。对冠脉大血管和直径大于 100卩 m 动脉的扩张作 用能改善冠脉循环，促进侧支血流，抑制冠脉痉挛。可用于治疗各类心绞痛，如稳定型劳力性心绞痛和不稳定型心绞痛、急性
14、心肌梗死以及充 血性心力 衰竭等。钙通道阻滞剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平） 非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓） 临床应用于治疗高血压、心绞痛和室上性快速心律失常等。钙通道阻滞剂氨氯地平片（络活喜）10mg qd或Bid po硝苯地平控释片（拜新同）PO090mg qd 非洛地平缓释片（波依定） 20mg qd po 硝苯地平片（心痛定）10m维拉帕米（异搏定）缓释片120480mg qd地尔硫卓（恬尔心）缓释片90180mg qd po洋地黄的应用地高辛片qd po毛花苷丙针（西地兰）iv，24小时总量1例：25%葡萄糖针20ml +去乙酰毛花苷针（西地兰）iv st!主要通过肾脏排泄。洋
15、地黄与很多药物存在相互作用， 如与维拉帕米、螺内酯和胺碘酮合 用会增加毒性。，应注意其毒性反应，如 胃肠道反应、中枢神经系统反应（黄视和绿视） 和心脏的 各种心律失常（包括快速性心律失常，如室性期前收缩和室性心动过速等，以及 缓慢性心律失常， 如窦性心动过缓和房室传导阻滞等）。洋地黄的应用地高辛血浓度监测在评价是否存在洋地黄中毒时非常重要，一般超过ml时洋地黄中毒机会增大。洋地黄类药物的禁忌证包括：与钙注射剂合用；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速、心室 颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；预激综合征伴心房颤动或扑动；缓慢性心律失常包括严重窦性心动过缓和房室传导阻滞。 抗快速心律失常药物
