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1、附件7：贵州省贫困户登记表（省统一印制）2013年 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 行政村 村民小组户主姓名：联系电话：公民身份号码：开户银行：银行账号：一、家庭基本情况A1识别标准（单选）： 国家标准 省定标准A2计划生育户（单选）： 计生户 非计生户A3贫困户属性（复选）： 扶贫户 扶贫低保户（一）家庭成员情况A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校学生A11健康状况A12劳动 能力A13务工状况A14低保人口A15参加新型农村合作医疗A16参加城乡居民基本养老保险户主不填不填户主234567（二） 收支情况年度2013201
2、420152016（五） 参与组织化和产业化情况A30参加扶贫互助资金组织A17家庭总收入（元）A17a工资性收入（元）A31投入互助资金金额A17b家庭经营性收入（元）A32产业类型A17c转移性收入（元）A33产业组织类型合作社、龙头企业、协会、其它A17d财产性收入（元）A18生产经营费用总支出（元）A34从产业中收益（元）A19家庭纯收入（元） G6龙头企业带动收益（元）G1 家庭全部现金收入（元）（六） 生活 条件 情况A35通电情况已通电 未通电A20家庭年人均纯收入（元） G7距离最近的乡镇市集距离（公里）G2上年得到的项目扶持补贴资金和捐赠物资折款A36燃料类型（最多3项）（三
3、） 住房情况A21住房面积（平方米）柴草（农作物秸秆,干畜粪） 煤炭 罐装液化石油气无房户本栏填0,A22,A23栏不填管道液化石油气 管道煤气 管道天然气 电A22房屋主要结构 （单选）:燃料用油 沼气 其他（ ） 无炊用行为钢筋混凝土 砖混材料 砖瓦砖木，砖、石窑洞A37饮水情况（单选）竹草土坯、土窑洞 其他经过净化处理的自来水 受保护的井水和泉水不受保护的井水和泉水 江河湖泊水 收集雨水A23建房时间（年份）桶装水 其他水源A24易地扶贫搬迁情况： 已搬迁 需搬迁 其他A38 获取饮用水存在的主要困难（单选）（四）生产条件情况A25耕地面积（亩）无困难 单次取水往返时间超过半小时 间断或
4、定时供水 A25a有效灌溉的耕地面积（亩）当年连续缺水时间超过15天 其它困难 G3b田（亩）A39厕所类型（单选） G3c土（亩）水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑） A26林地和桑园、茶园、果园面积（亩）水冲式非卫生厕所（冲入其他地方） A27牧草地面积（亩）卫生旱厕 普通旱厕 无厕所A28水面面积（亩）A40拥有耐用消费品情况（多选）G4商品用经济作物面积（亩）洗衣机 电冰箱/冰柜 彩色电视机 空调 热水器G5生产用房面积（平方米）计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮A29牲畜数量（头）农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机二、致贫原因A41致贫原因（单选）因灾 因病 因残
5、 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）三、帮扶责任人A42姓名A43单位名称A44 职务A45 单位隶属关系A46 单位性质A47联系电话A48开始帮扶时间A49结束帮扶时间A50备注四、帮扶计划A51项目类别A52项目名称A53项目内容A54计量单位A55项目规模A56计划资金总额（元）G8种植业G9养殖业G10加工业G11旅游G12商贸G13教育转移培训G14其他 五、实施的帮扶项目A57项目序号A58项目类别A59项目名称G22项目到户年度A60项目内容A61项目规模A62扶持资金总额 （元）其中（单位：元）A63信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G18组户道路G189通讯到户通讯通信宽带G20危房改造G21生态移民G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A67项目序号A68 项目类别A69项目名称A70项目效益A71帮扶前照片A72帮扶后照片A70a项目效果A70b项目受益（元）七、脱贫评估（_年）G24年人均纯收入（元）G24a经营性收入（元）G24b工资性收入G24c转移性收入
