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1、牙体牙髓病学学习重点及提纲第一章 概 述一、学习重点1掌握牙体牙髓病学和龋病的定义和特征。2掌握龋病的好发部位：好发牙、好发牙面。3熟悉龋病流行病学的评价方式及流行趋势：患病率、发病率、龋均。4熟悉龋病学的研究内容。5了解牙体牙髓病学发展简史和龋病的历史。6了解现代人龋病流行情况。二、学习提纲(一) 牙体牙髓病学1概念 牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、 治疗及转归的一门学科。2研究内容牙体牙髓病学包括龋病学、 牙体硬组织非龋病疾病和牙髓病学， 涉及这些疾病的病因、 临床病理、 症状、诊断、治疗和预防各个方面。3发展简史(1) 公元前 14 世
2、纪的殷墟甲骨文中已发现将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组成龋字 的记录。(2) 公元前 3 世纪，我国最早的医学著作内经中有记载针灸止牙痛的方法。(3) 三国时代 (公元 220265 年 )魏稽康著的养生论有“齿晋而黄”的描述，是我国有较早的有 关氟牙症的资料。(4) 公元 911 世纪，我国最早使用植毛牙刷。(5) 唐代苏恭新修本草中有关银膏补牙的记载，其配方近似目前临床上广泛使用的银汞合金。(6) 汉代张仲景著金贵要略有用雄黄治疗小儿龋齿痛的论述。(7) 明代薛已出版我国第一部口腔医学专著口齿类要 。(8) 1949 年以后，我国口腔医学教育体系借鉴前苏联的学科系统，临床口腔专业
3、课程仅分为口腔 内科学、口腔外科学、口腔修复学三大学科。(9) 80年代后，我国大批口腔医学人才赴西方发达国家学习、进修，经过近10 年的学习、探索，结合我国实际情况， 于 1996 年在武昌召开的全国规划教材会议上， 正式将传统的口腔内科学分化为牙 体牙髓病学、 牙周病学、 口腔黏膜病学三个学科， 加上已经分化出来的儿童口腔医学和口腔预防医学， 口腔内科学涵盖的内容已实现了较为合理的彻底分化，与国际口腔教育体系基本接轨。4发展趋势(1) 随着科学技术的不断发展， 口腔设备不断更新， 其他口腔科配套设备， 如超声根管设备、 激光 治疗机等新手段也层出不穷。(2) 新材料的不断问世， 使传统口腔
4、医学治疗手段得到创新， 备洞程序减少， 效果更加舒适、 美观。(3) 口腔诊室环境的改变，极大的减轻患者手术的痛苦(4) 新的防龋手段如被动免疫及主动免疫疫苗的研制， 最终将会使龋病在人类中消失， 随着龋病发 病率的下降，牙髓病也必将逐渐减少。(二) 龋病的定义和特征 1概念：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物、牙所处的环境等。牙体硬组织基本病理变化是无机物脱矿和有机物分解。 2龋病的临床特征：牙体硬组织在色、形、质各方面均发生改变。(1) 初期，牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致龋釉质
5、呈白垩色。(2) 继而，病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。(3) 随着无机成分脱矿、有机成分破坏的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损， 形成龋洞。3龋病的危害(1) 引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，严重影响全身健康。(2) 破坏咀嚼器官的完整性， 影响消化功能， 儿童时期还影响牙颌系统的生长发育， 使人体健康素 质下降。(3) 龋病及其继发病作为一个病灶，引起远隔脏器疾病。 4龋病的历史(1) 19 世纪末， Miller 提出化学细菌学说来解释龋病病因。(2) 提出窝洞分类标准。(3) 20世纪 60年代 Keyes 提出龋病三联因素学说概念，随后发展为
6、四联因素学说。(4) 新的学科的发展，人的认识增加，龋病有所下降。(5) 免疫防龋研究。 5龋病学的研究内容：涉及龋病发生的多种因素。(1) 细菌及牙菌斑(2) 宿主的抵抗力(3) 细菌代谢的底物(三) 龋病的流行病学1评价方法(1) 患病率：反映龋病存在或流行的频率。(2) 发病率：在某一特定观察期间，可能发生龋病的一定人群新发生龋病的频率。(3) 龋均：每个患者所患龋齿的均数。它反映了龋病的严重程度，常用的指数是 DMF 指数，又分 为 DMFT 指数和 DMFS 指数。乳牙的记录用 dmf 指数，又分为 dmft 和 dmfs 指数。2龋病的好发部位(1) 好发牙：在恒牙列中，患龋率由高
7、到低依次是下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、 上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙、下颌前牙。在乳牙列中， 患龋率由高到低依次是下颌第二乳磨牙、 上颌第二乳磨牙、 第一乳磨牙、 乳上前牙、 乳下前牙。(2) 好发牙面：由高到低依次是咬合面、邻面、颊面。 3现代人龋病流行情况及流行趋势最新资料及流行病学报告显示， 西欧、北美等发达国家由于口腔预防保健措施的普及和摄氟量的增加， 龋病发病一直处于下降趋势，而包括中国在内一些发展中国家，龋病仍呈缓慢上升趋势。在我国，由 于饮食习惯改变，缺乏口腔卫生保健，儿童及青少年患龋率和龋均上升幅度较大，此发展趋势应引起 我国口腔医务工作者的关注。(熊
8、世江 )第二章 病因及发病过程一、学习重点1掌握菌斑的概念、 菌斑的形成和发育、 菌斑微生物学和致龋性； 牙菌斑在龋病发生过程中的作 用。了解菌斑的结构、组成及菌斑的物质代谢。2了解蔗糖和其他碳水化合物、蛋白质、矿物质、脂肪等与龋病的关系；氟化物抗龋机制的有关 理论。3了解牙齿、唾液、机体免疫等因素与龋病发生的关系。4了解年龄、种族、性别和家族与遗传等与龋病发生发展的关系。5掌握龋病病因的现代观念四联因素论。了解龋病的病因学说：（1）内源性理论；（2）外源性学说；（3）蛋白溶解螯合学说；（4）蛋白溶解合学说；（5）Miller 化学细菌学说。二、学习提纲（一）牙菌斑 牙菌斑是牙面菌斑的总称，依
9、其所在的部位可以分为龈上菌斑和龈下菌斑。其中龈上菌斑龈位于龈缘上方，在牙周组织相对正常的情况下，G+菌占61.5%。龈下菌斑位于龈缘下方，以G-菌为主，占 52.5%。本书中提到牙菌斑时，一般是指龈上菌斑。龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固的黏附于牙面和修复体表面，有粘性基质和嵌入其中的 细菌构成。基质主要成分是唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物。1牙菌斑的结构（1）平滑面菌斑 菌斑 - 牙界面： 最常见的排列是细菌位于获得性膜上方。获得性膜可以是完整的一层， 并有相当厚度和连续性，细菌细胞呈扇贝状排列与获得性膜的表面。获得性膜也可以为不连续的电子稠密层， 釉质表面呈扇贝状外观，表明细菌对釉质呈活
10、动性侵犯状态。 中间层：包括稠密微生物层和菌斑体部。在界面外方有稠密的球菌样微生物覆盖，又称稠密微 生物层该层为320个细胞深度不等。菌斑体部是菌斑的最大部分，呈从状，有时丝状微生物呈栅栏 状，垂直于牙面。 菌斑表层：较为松散，细胞间隙较宽。可能是球菌状，杆菌状、玉米棒状或麦穗状微生物。后 者由丝状菌为主干。其外方绕以大量球菌。丝状菌包括有马氏丝状菌、核粒梭杆菌。球状菌中主要为 血链状菌和轻链状菌。链球菌通过机化的纤毛附着于马氏丝杆菌。牙菌斑中除细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，有蛋白质和细胞外 多糖构成，在菌斑牙界面，菌斑基质与获得性膜连续。（2）窝沟菌斑窝沟中的菌斑
11、与平滑面菌斑明显不同，微生物类型有限，均质性基质中以 G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌，缺少栅栏状排列的中间层。2菌斑组成菌斑由约 80%的水 20%固体物质构成，固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。（ 1 ）碳水化合物（占菌斑干重的13-18%）主要成分为葡萄糖。 以胞外聚合物、 和胞内多糖的形式存在， 前者包括葡聚糖、 果聚糖、 杂多糖， 后者包括细菌细胞壁肽聚糖、细胞内糖原。（2）蛋白质（占菌斑干重的 40-50%）来源于细菌、唾液、龈沟液。如淀粉酶、溶菌酶、IgG、IgA、IgM和清蛋白、细菌酶等。如葡糖基转移酶、葡聚糖水解酶、透明质酸酶、磷酸酶和蛋白酶。(3) 脂肪
12、(占菌斑干重的10-14%)(4) 无机成分如钙、磷酸盐、高浓度的氟。其含量取决于菌斑的部位和年龄。3. 牙菌斑的形成和发育牙菌斑的形成过程分 3个阶段：获得性膜的形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。牙菌 斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。(1)获得性膜概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜称获得性膜(acquired pellicle )。形成过程：清洁抛光牙面后20min后牙表面即可由无结构物质形成拱形团块，厚度5-20um,即获得性膜。分为两层：表面膜、表面下膜。组成：蛋白质、碳水化合物、脂肪。蛋白质中有高含量的甘氨酸、丝氨酸和谷氨酸；碳水化合物
13、； 碳水化合物成分包括葡萄糖、半乳糖、葡糖胺、甘露糖、和岩薻糖；脂肪主要是糖脂。功能：修复或保护釉质表面；为釉质提供有选择性的渗透性；影响特异性口腔微生物对牙面的附着；作为菌斑微生物的底物和营养等。(2 )细菌附着最初附着至牙面的是球菌，其中主要是血链球菌。细菌选择性吸附的部分原因是由于细菌表面成 分中有与获得性膜互补的受体。变链的附着包括两个过程：初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜糖蛋白之 间产生微弱吸附，此后是葡聚糖同细胞表面受体以配位体形式结合。此间葡糖基转移酶起到关键作用。唾液粘蛋白也发挥重要的作用。分别为MG1、MG2 MG1粘蛋白一方面作为获得性膜的主体形式接收细菌的选择性附着；另一方面
14、可以作为营养底物供细菌生长和分裂。但是MG2粘蛋白能够结合至细菌表面的附着素上，导致细菌凝集而被清除。牙面经清洁处理后 8小时至2天内细菌迅速成长并在局部聚集为若干层；约两天后菌斑开始形成，在这一阶段，菌斑能连续无限制形成，微生物总量相对恒定，但组成变得更为复杂，早期以链球菌为 主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌丛的增加，至第9天时链球菌仍然是主体，接着各种G-菌增加，各种细胞类型形成具有高度特异性和有秩序的共聚桥。4. 牙菌斑微生物学口腔中存在天然菌群，种类繁多，口腔各部位的微生物群体差异很大。龋病的产生取决于以下条件：在牙表面有比较隐蔽的部位；保持高浓度的致龋菌；能使致龋菌持 续发挥损害
15、作用的因素。且这一过程只有依靠牙菌斑才能介导和完成。(1) 微生物与龋病目前的研究多局限在下述两个方面：其一是菌斑细菌产酸及耐酸能力的检测。如链球菌和乳杆菌。第二方面的研究涉及多糖。其中a -1 , 3不溶性葡聚糖又称葡聚糖(mutan)意义最大。(2) 菌斑微生物龈上菌斑大多为 G+兼性厌氧菌，主要为链球菌属。常见的为血链，还有粘放、内氏放线菌、衣 氏放线菌。G+菌株有轻链、变链、罗氏龋齿菌、消化链球菌、表皮葡萄球菌。G-菌有产碱韦永菌和口腔类杆菌。平滑面牙菌斑：早期球菌和杆菌为主，多为G+性，7天后，丝状菌和杆菌比例达50%，可形成“玉米棒”状。窝沟牙菌斑：微生物类型有限，多为G+求菌和短杆菌，偶见酵母菌。(3) 致龋微生物血链：最早在牙面定居的细菌之一。链球菌属 变链：与人类龋齿密切相关，可分为8种血清型和5种生物型，其致龋性主要取决于其产酸性和耐酸性。 轻链：牙菌斑中最常分离到的细菌，可贮存多糖。乳杆菌属：同源发酵菌种主要产生乳酸（干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌）异源发酵菌种-产生乳酸和大量乙酸乙醇和C02 （发酵乳
