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1、第六章 乳腺第一节 概论及解剖一、乳腺 CT 普通扫描1仰卧位作为乳腺CT检查的常规扫描体位，尤其是需要行增强扫描时。2. 俯卧位投照对小而松弛的乳房最为合适。二、正常乳腺的解剖学及正常CT表现：1. 乳头、乳晕： 乳腺中央有色素沉着部称为乳晕，呈盘状。乳晕区的皮肤厚度约0.63mm，比乳房其他部分皮 肤要厚。 乳晕的中央为乳头，年轻未生育妇女的乳头位于第45前肋间，乳晕和乳头的大小因人而异。 乳头顶端有1525个小孔，是为输乳孔，下与输乳管相连。 乳晕处有散在针尖大小的小丘，称为乳晕腺或Morgani小结。 妊娠时此腺体增大凸起，变得甚为明显。 在仰卧位上，乳头可能呈扁平形或甚至稍有凹陷。2
2、. 皮肤： .覆盖在整个乳房表面，呈线样阴影，厚度一致。一般正常皮肤的厚度约在0.51mm之间。确 定皮肤有无病理性增厚或萎缩，最好是以同侧乳晕处皮肤为基准，或与对侧同部位做比较。 乳晕处皮肤应是最厚的。若其他处皮肤厚于乳晕处，则应视为异常。3. 皮下脂肪层 皮肤与浅筋膜浅层间的脂肪组织构成皮下脂肪层，此层宽度随年龄及胖瘦而异。 .肥胖者乳房脂肪沉着较多，此层也相应增宽，青春期及处女型乳房此层较薄，但一般平均宽度lcm 以上。 此层表现为高度透亮阴影，在乳房的皮下脂肪层中可以见到静脉阴影，强化后静脉血管影显示更 为清楚。 此外在此层中还能见到或粗或细的悬吊韧带阴影，在CT图像上表现为皮下脂肪层
3、内位于浅筋膜 浅层、尖端指向皮肤的锯齿状结构，在乳房上半部最易显示。 .发育良好的悬吊韧带则表现为狭长的三角形阴影，三角形基底位于浅筋膜浅层上，尖指向乳头方 向。某一悬吊韧带的增密、增粗或走形方向异常应考虑有病理意义。可能是增生、炎症或癌瘤的侵 犯而造成。 .浅筋膜浅层在CT图像上表现为一连续而纤细的线样阴影，介于皮下脂肪层与乳腺组织之间。此 线样阴影有时呈锯齿状。4. 乳腺 主要由输乳管、乳叶、乳小叶、腺泡以及位于它们之间间质（脂肪，纤维组织，脉管等）几部分 所构成。 .乳导管A. 正常人有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状向乳腺深部走行，最后终止于腺泡。B. 在CT图像上表现为乳晕下方
4、扇形结构，放射状向乳腺深部走行，经23cm后即不复能见到。C. 各乳导管间有脂肪分隔。乳导管在老年脂肪型乳房中显影最为清晰，数目亦最多。 腺体每一支乳管系统构成乳腺的叶，每一乳叶又分为许多小叶，小叶内含众多的腺泡，在叶与小 叶之间则有以纤维组织为主的间质。 .乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。在CT图像上表现为浅筋膜浅、深两层间致密的或 多或少含有脂肪岛的软组织影，边缘多较模糊，其CT值依照生理分期的不同分别为：幼年期18土 8Hu,青春期208Hu,哺乳期156Hu，哺乳后绝经前期178Hu.绝经期129Hu。正常乳腺组 织增强后增加的CT值为127Hu，均小于20Hu。 年轻妇女中因
5、腺体及结缔组织多较丰富，故多数表现为整个乳房呈致密阴影，缺乏层次对比。随 着年龄增加，腺体萎缩，纤维组织减少，并由脂肪组织取代，整个乳房显示密度减低，层次及对比 亦较为清晰。5. 筋膜及间隙 浅筋膜的浅层纤维与皮肤之间有网状束带相连，称之为乳腺悬吊韧带，又名Cooper韧带。 乳后脂肪间隙浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的间隙称乳后间隙，内含疏松结缔组织及脂肪，在CT 图像上表现为乳腺实质与胸壁肌肉间的窄带状或线状脂肪密度区，其宽度随年龄及胖瘦而异。 乳腺癌患者若肿瘤附近的乳后脂肪间隙浑浊或消失则提示癌瘤可能侵犯胸壁。6. 动静脉 动脉：乳腺的血供主要来自三部分：A. 由内乳动脉分出14穿支侠应乳腺
6、内侧；B. 腋动脉的胸支供应乳腺外侧；C. 肋间动脉的乳房支供应乳腺后部。 乳腺的静脉引流可分为浅层与深层两种。A. 浅层者位于皮下与浅筋膜的浅层之间，分别注入内乳静脉和颈前静脉。B. 深层静脉则有三组：a. 第一组，内乳静脉的穿行支，它是乳腺内最大的静脉。此组注入同侧无名静脉而抵达肺部， 为乳腺癌肺转移的第一个途径。b. 第二组，引流至腋静脉组，自腋静脉再经锁骨下静脉、无名静脉而抵肺，是转移至肺的另一 途径。c. 第三组，乳腺静脉直接引流入肋间静脉，它与椎静脉相通，可经此途径造成脊椎、颅骨、骨盆、 脊髓、肱骨、股骨等处的转移，另方面此组静脉血流亦可注入奇静脉，再经上腔静脉而达肺部， 故为造成
7、乳腺癌肺转移的又一途径。 .CT表现：A. 血管CT图像上在乳腺上部的皮下脂肪层中多能见到静脉阴影。B. 未婚妇女，静脉多较细小，生肓及哺乳后，静脉增粗。C. 在老年脂肪型乳腺中，血管影显示最为清晰，有时可见到纡曲走形的动脉阴影，在增强扫描中 血管显示更明显。7. 乳腺的淋巴管： 乳腺内部的淋巴管极其丰富，它起始于腺泡周围的毛细淋巴间隙，由腺泡沿各级乳管达乳晕下， 组成乳晕下淋巴丛。 乳晕下淋巴丛向乳腺的周围引流，主要引流到腋窝部淋巴结。 乳腺内侧部则主要由内乳线路引流到内乳淋巴组，少数可引流到锁骨上淋巴组。二、各种生理因素对乳腺结构的影响1. 初生期 初生儿由于受母体和胎盘内激素的影响，在生
8、后三四天即可见乳腺的生理性活动，乳腺呈暂时性 增大，经 13 周后“肿胀”才逐渐消失。 男性幼年期乳腺的静止状态较女性者完全。2. 青春期 此期起变化开始，至性成熟为止，历时35年。 女性乳房乳头及乳晕于青春期逐渐增大，乳房逐渐隆起，发育成均匀的半圆形，乳头及乳晕亦相 应地增大。 乳房的增大主要是由于纤维间质的增生及脂肪的存积，同时有乳管枝的延长、分枝及扩张。 .CT片上表现为腺体致密，内有少量脂肪岛，皮下脂肪层较薄，血管影较稀少，乳后脂肪间隙较薄。 悬吊韧带呈锯齿状，乳导管呈扇形。 随着脂肪存积量的增加，使乳房与胸肌及皮肤分隔开。上述改变持续至月经来潮及排卵时止。 男性乳腺的青春期变化较女性
9、为迟，且反应轻微而不规则，期限亦短。3. 月经期 .乳腺随正常月经周期而有所变化。 当月经来潮前，乳腺常增大、发胀、变硬，触之有小结节感，并常伴有疼痛或触痛。 .经期后，乳腺即变软及变小，疼痛及触痛减轻或消失。 月经前后乳腺内脂肪组织与纤维腺体组织之间的组成比例多无明显改变，故月经前后CT表现亦 大致相同。4. 妊娠期 怀孕后五六周，乳房开始增大，直到妊娠中期，乳房增大最快。浅静脉扩张，乳头及乳晕亦相应 增大，表皮增厚，着色加深，乳晕腺显突出。 妊娠的最初三个月，乳腺上皮增生，尤其是乳腺小导管末端，细胞增生更为明显。周围结缔组织 中出现游走细胞及幼稚的纤维母细胞。 .在妊娠的中期三个月，乳腺小
10、叶增多、增大，小叶内腺泡可含有少量分泌物。周围结缔组织疏松， 可见淋巴细胞浸润。 .到妊娠的最后三个月，腺泡呈进行性扩张，分泌物量亦增加。小叶间的结缔组织减少，多数管周 纤维组织亦消失。毛细血管扩张、增多。乳管及小叶系统皆有扩张。 在怀孕的第五六周开始乳管及上皮细胞高度增生，乳房开始逐渐增大CT图像上，乳房增大，腺 体致密并逐渐占据整个乳房，皮下脂肪层变薄。5. 哺乳期 自产后至泌乳前，乳房显著胀痛，一旦哺乳，症状顿消。 授乳期中，乳腺小叶及其导管有分泌和贮存乳汁两个功能。 哺乳期时CT表现为乳房增大，有时可见皮下脂肪层内增粗的血管影，腺体致密，腺体与脂肪成 分的比例和哺乳时间长短成反比。即哺
11、乳时间越长，腺体越少，脂肪组织越多；皮下脂肪层变薄甚 至消失。悬吊韧带观察不清。扩张的乳导管在乳头下方聚集成一个较宽的扇形结构，乳晕皮肤增厚。 分娩后若不授乳，则数天后可出现退化改变。若授乳，一般在第九或第十个月后分泌减少，趋向 退化。腺泡萎缩，数目减少，乳管萎陷淋巴细胞浸润，结缔组织增生。断乳后的乳房常呈松软或 下垂状。上述退化改变一般在数日内即恢复到妊娠前状态，个别部分可见残余的泌乳，甚或延续数 年之久。6. 绝经期 临近绝经期的妇女，乳腺的上皮结构及间质即开始出现退化。 虽然此时乳房可因脂肪沉着反而增大，但腺体组织则渐减少，纤维组织变得日益致密且玻璃样变 性。 .此时乳房大部均为透亮的脂
12、肪成分，并且可以清楚看到“乳腺小梁”及血管阴影。 若患者终生不育，此种腺体及纤维组织退化萎缩的过程可并不完全，因而在CT图像上尚可看到 散在斑点状致密阴影，系残存的乳管或腺泡以及纤维组织所形成，边缘模糊不清，多局限于乳晕下 或外上方，或较弥漫分布于乳房大部。7. 老年期 为乳腺退化、萎缩的最后阶段。 乳腺间质日益增多，致密及硬化，较小的血管及乳管可被玻璃样变的结缔组织所闭塞。 .在玻璃样变的结缔组织中偶可见到钙化。三、正常乳腺的CT分型（Wolfe分型法），将乳腺分五型1. NI 型 .CT图像上乳腺结构几乎全部由脂肪组织组成，只残留致密索条状乳腙小梁，皮下脂肪层和乳后脂 肪间隙分界不清，皮下
13、脂肪层内可见血管影，悬吊韧带隐约可见，乳导管呈索条状。 随年龄不同，其表现可略有不同。年轻妇女有时可见一些残存的致密区。 .在30岁以上的妇女中，呈此型表现者约占41.4%。2. P1 型 .CT图像上乳腺腺体组织大部分或部分被脂肪取代，脂肪在腺体内呈分隔状或蜂窝状，在每个分隔 或蜂窝的中央有一点状高密度区，此影像系扩张的乳导管及导管周围增生的胶原组织所形成。 残留的腺体多位于外侧，有时乳腺结构紊乱，呈磨玻璃样变，边缘较模糊，其范围不超过全乳体 积的 1/4。 皮下脂肪层和乳后脂肪间隙分界清楚。 .在30岁以上妇女中，约26%呈此型表现。3.P2 型 与Pl型的表现大致相似，但其累及范围较广，
14、超过全乳1/4，甚至遍布全乳。 .CT上腺体致密，边缘模糊，仅少量脂肪浸润，皮下脂肪层和乳后脂肪间隙较薄，悬吊韧带消失， 乳导管呈扇形或索条状。 .P2型与P1型一样，在30岁以上的妇女中亦占26%。未曾生育过的妇女，到老年时常呈Pl或P2 型表现。4. DY 型 表示乳腺实质的密度普遍增加，CT表现为腺体致密，占乳腺大部或全部。在致密区之间可有少量 脂肪岛，皮下脂肪层和乳后脂肪间隙显示清楚，其厚薄取决于个体胖瘦，纤细的悬吊韧带隐约可见， 乳导管呈致密扇型。 .30岁以上妇女约7.0%呈此型表现。 组织学上此型常有韧带样纤维增生腺病及小的囊性增生，某些病例并有上皮的增生或不典型增生。5. QD
15、Y型 CT表现与DY型相同，但年龄在40岁以下。青春期妇女多属此型。6. 总述： 根据大量资料的长期随访后，P2及DY型乳腺属于“癌危险组”,癌的发生率比N1、Pl组高37倍。 .在随访中并发现乳腺实质类型在妇女一生中可有改变。 .50岁以后，乳腺实质的类型即比较固定，极少再有改变。 第三节 乳腺增生病乳腺增生病是一组十分常见的非炎症性、非肿瘤性的以乳腺主质和间质不同程度增生为主要表 现的病变。目前乳腺增生病分为纤维性增生和囊性增生病两大类。一、在增生病的 CT 诊断中，应注意以下几点：1. 增生病的CT诊断应密切结合患者年龄、临床症状及体征、生育史及月经情况等。 因为同样的CT表现，如为一年轻、临床阴性的女性，则很可能是一正常的致密型乳房； 若为中、老年曾生育过的患者，则可能提示有增生。 某些妇女经前有生理性的乳房增生改变，即所谓乳痛症，经后可自愈。 因此对怀疑为增生病患者，最好在经后l 一 2周行C
