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2、生日期国 籍身份证明名称 号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片邮寄 地址联系电话申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否年 月 日听 力佩戴助
3、听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢左上肢下 肢左下肢 右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式本人申请 委托 代理申请 委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字: 医生签字: 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目,选择后在“”中划“”。三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中，“本人申告事项栏和“本人签字必须由本人填写;“医疗机构填写事项栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理
4、人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第123号)规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件:1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；2、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4。9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向.有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常.但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;7、躯干、颈部：无运动功能障碍.
