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1、莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划目 录前 言5第一章 发展基础6第一节 发展现状6第二节 发展趋势12第二章 总体要求14第一节 指导思想14第二节 基本原则15第三节 发展目标16第三章 健全多层次的医疗保障制度体系19第一节 提升基本医保参保质量19第二节 完善基本医保待遇保障机制20第三节 优化医保基金筹资运行机制23第四节 鼓励商业健康保险发展24第五节 探索实施长期护理保险制度25第四章 优化医疗保障协同治理体系26第一节 优化医疗保障支付机制26第二节 完善医药价格形成机制28第三节 助力医药服务供给体系高质量发展29第四节 健全严密有力的基金监管体制30第五章 构建牢固的医疗
2、保障服务支撑体系33第一节 优化医疗保障经办服务33第二节 强化法制支撑36第三节 推进医保安全发展37第四节 健全医保标准化体系38第五节 推进智慧医保建设38第六节 强化医保人才支撑40第六章 措施保障41第一节 强化组织领导41第二节 加大资金支持41第三节 加强监督评价41第四节 营造良好氛围42前 言 医疗保障是重大的民生工程、民心工程，涉及到千家万户。习近平总书记提出：要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。为实现一个全民享有、公平适度、法治规范、高效便捷、协同联动的医疗保障制度，
3、依据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知福建省人民政府办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障专项规划的通知莆田市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要，制定莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划。本规划明确“十四五”时期莆田市医疗保障发展的指导思想、主要目标、工作任务和保障措施，是“十四五”时期全市医疗保障工作的重要指南，是指导未来五年莆田市医疗保障事业发展的纲领性文件。本规划基期为2020年，规划期为2021-2025年，由莆田市医疗保障局牵头组织实施。第一章 发展基础第一节 发展现状“十三五”时期，在市委、市政府的领
4、导下，我市医保部门深入贯彻习近平总书记关于医保工作系列重要讲话重要指示批示精神，全面深化医保体制机制改革，多项工作取得一定的成绩，人民群众的医保水平得到显著提升。一、医保改革有序推进完成医保管理体制改革。一是医保编制整合。整合人社、卫健、物价、商务、财政、民政等6个部门的医保基金管理、药械采购、医疗服务定价和医疗救助等职能，挂牌成立市医疗保障管理局，理顺、优化了医疗保障管理体制。二是医保制度整合。实现了职工基本医疗保险、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三保合一”管理体制，完成了城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”。三是医保基金整合。实现了对职工基本医
5、疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民医疗救助基金在内的全市医疗保障基金市级统筹管理。自2017年7月1日起，莆田市医保、生育、医疗救助等医疗保障基金由市医保中心统一管理、统一结算、统一结转、实时报帐。四是两险合并实施。推进职工医保和生育保险合并实施，统一参保登记，统一基金征缴管理，统一医保服务，统一经办和信息服务。推进药械阳光采购，腾空间、调结构。一是开展药品联合限价阳光采购工作，将医保支付结算价与药品采购紧密衔接，进一步降低了药价。设立短缺药品预警监测哨点，加强药品配备监测。二是进一步深化药品集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家和省药品集中采购和使用工作制度，
6、促进三医联动，放大改革效应，更好推动解决群众看病就医问题。三是有序推进医疗器械（医用耗材）阳光采购结果全省共享和省医用耗材集中带量采购工作。四是调整和规范医疗服务价格。2017年至2021年医疗服务项目共新增105项、取消33项；医疗服务项目收费标准共调增866项、调减415项；规范医疗服务项目内涵说明等522项；核定二级及以下医疗机构未定收费标准项目约1400项，优化医疗服务收费结构和比价。全面推进医保支付方式改革。一是在总额控制的基础上，实行了按床日付费、按人头付费等多元复合式支付方式。二是在全市二级及以上公立医疗机构推行按病种收付费改革，让群众明明白白消费，激发医院合理控费内生动力。全市
7、纳入按病种收付费管理的病种数累计达到561种。三是积极推进县域紧密型医共体建设，对县域紧密型医共体实行医保基金打包支付。改革完善职工医保个人账户。实行职工医保个人账户家庭共济，共济账户资金可用于支付本人及其指定的子女、配偶等直系亲属在定点医药机构就诊、购药、健康体检以及购买大病补充健康保险等规定的医保费用，实现家庭成员之间的互助共济，提高个人账户资金使用绩效。二、医保待遇稳步提升“十三五”期间，在各方面提升了医保补偿力度，努力破解群众“看病贵”问题。医保保障水平提高。2020年职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别达到83.87%和60.49%。提高普通门诊报销待
8、遇。提高基本医保基金在基层医疗机构支出比例。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊不设起付线，按照60予以报销，单次封顶线从25元提高到35元；医保定点村卫生所（服务站）报销比例从40%提高到50%，单次封顶线从15元提高到30元，年度封顶线从50元提高到80元。提高居民医保财政补助。2020年各级财政对城乡居民基本医保补助标准为550元/人，比“十二五”末期增加170元。新增财政补助资金重点向贫困人口和大病保险倾斜，重点救助对象符合规定的门诊慢特病和住院费用医疗救助后报销比例达到85.39%。三、医保扶贫力度加大实施医保扶贫三年行动计划，在福建省精准扶贫医疗叠加保险方案基础上实现三大突破，对
9、全市建档立卡贫困人口实行市级精准扶贫医疗综合补助政策，加大医保扶贫力度。一是扩大补助病种。将精准扶贫补助病种扩大到所有基本医疗保险基金可支付的病种。二是扩大救治范围。建档立卡贫困人口救治医院范围扩大为县（区）级及以上公立医院和大病专项救治省级定点医院。三是提高补助比例。建档立卡贫困患者的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和省精准扶贫医疗叠加保险报销后，个人负担部分（包括医保“目录外”医疗费用），再由市精准扶贫医疗综合补助资金予以补助至95%。四是对参加城乡居民医保的贫困人口、低保对象、特困供养人员大病起付线降为普通参保群众的50%，支付比例提高5个百分点。四、减税降费有序调整阶段性下
10、调职工医保缴费费率。从2016年3月起至2022年，连续6年多阶段性下调职工医保缴费费率。单位缴费费率从7.3%下调为6%，个人缴费费率保持不变，6年约为企业减负7.8亿元。阶段性“减免缓”职工医保费。2020年2月份在疫情防控期间，为减轻企业负担，支持企业复工复产，将参保企业缴纳的职工基本医疗保险单位缴费率降至5%，生育保险费率降至0.35%，5个月为企业减负近9000万元；中小微企业可申请缓缴医疗保险费，缓缴期间免收企业滞纳金。五、疫情防控保障有力完善重大疫情医疗保障机制，对确诊和疑似新冠肺炎患者免费救治，费用由医保和财政综合保障，确保患者放心就医；预付医保基金保障“先救治、后付费”，确保
11、医疗机构放心救治；及时调整医保待遇政策，将核酸检测项目纳入住院报销范围；积极做好药品耗材采购，保障药品耗材供应，满足临床救治需要；全力支持企业复工复产，实行阶段性减征职工医疗保险费，并对生产经营困难的中小微企业实行缓缴政策。六、医保服务体系完善医保业务“一窗办”。全省首家在市、县、乡三级医保窗口同步将城镇职工医保、城乡居民医保等相关业务合并到一个窗口办理，实现全市医保业务跨层级、跨区域“一窗通办”。推进了“互联网+医保”，减少40%的申报材料，缩短办理时限30%以上。异地就医“建系统”。持续加强医保信息化建设力度，开通网上异地就医备案功能，全市跨省异地联网定点医疗机构达91家。药品购买“自主选
12、”。主导建设电子处方流转共享平台，“十三五”期间在秀屿区医院开展药品购买“自主选”试点工作。选择用于治疗高血压、糖尿病的15种常用药作为试点药品，让参保患者能自主选择到院外试点药店购买处方药。同时，全省首家建立电子处方药品追溯监管机制，通过刷卡、扫描取药码、药品追溯码对电子处方药品进行三重认证，既保障群众用药安全，又有效规避药店“换购”药品行为。台胞报销“一站结”。建成大陆首个台胞医保服务中心，为在莆就诊台胞提供医疗费用“一站式”报销服务，让广大台胞享受和大陆同胞同等便捷的健康医疗保障服务。社会力量“办服务”。全省率先引入社会力量参与经办服务，并在全市16家人流量较大的医院设立驻医院医保服务站
13、。将符合定点准入条件的社区卫生服务中心及时纳入医保定点范围，推进“党建+”社区邻里中心工作。看病报销“乡村享”。在钟山、度尾、南日等11个边远山区、海岛乡镇设立城乡居民医保窗口，并把全市833个村卫生所纳入医保定点（至2020年底），实现“村村通或就近通”保障群众就近就医和医保即时报销。医保业务“线上办”。全省唯一一家设立医保服务平台968112，接受群众的业务咨询、投诉举报和跨省异地就医电话备案。扩展“互联网+医疗保障”服务内容，开展医保电子凭证和移动支付工作。群众可通过医保电子凭证，扫码就医购药，实现无卡就诊支付。七、基金监管能力提高通过线上智能审核与现场稽核相结合的方式，对定点医药机构实
14、行违规扣分量化管理模式，全方位实施医保监管。医保监管全方位。对所有定点医药机构每年不少于2次的现场检查，对发生违规行为较多的定点医药机构重点跟踪检查。在全市二级及以上定点医院设置医保驻院服务站，稽核人员不定时进行参保住院人员核实，确认在院参保患者身份信息、住院情况的真实性，并通过查阅病历、核实用药、辅助检查等方式，核实诊疗项目的合理性，发现问题及时上报处理。实行量化管理。对定点医疗机构违规行为实行累计计分管理，根据当年度违规累计扣分情况，视情作出中止或解除定点协议、追回违规医疗费用、扣减对应比例的医保服务保证金等处理。列入全省医保管理系统“黑名单”或属于违法犯罪行为的，一次性扣40分，解除医保
15、定点协议，且3年内不受理其重新定点申请；对涉嫌违法犯罪的定点医疗机构，移送司法机关依法追究刑事责任。借鉴机动车违章记分模式，采取“12分制”对定点零售药店实施违规记分管理，对达到12分的定点药店取消其定点资格。推进医保智能稽核。开发医保智能稽核软件，每月定期对医疗费用实时智能分析，结合现场稽核强化事中监控和事后审核，确保医保基金安全。第二节 发展趋势一、“十四五”医保事业发展趋势“十四五”期间，是深化医疗保障制度改革，推动医疗保障制度体系走向成熟稳定的重要时期。当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力仍有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保基金支付能力与群众日益增长的健康需求存在差距。但是，我国制度优势显著，治理效能稳步提升，经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，将不断推动医疗保障高质量发展。“十四五”期间，我国会逐渐统一全国医保用药范围，减少治理的碎片化，降低管理成本，提高药品质量和产业竞争力。逐步实现医保药品
