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1、第八章 休克shock1、休克概念：各种原因引起的有效循环血量减少， 使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。2、维持组织灌流量的因素：1) 充足血容量（循环血量）2) 正常的心泵功能3) 毛细血管舒缩功能正常（合适的血管容积，血流阻力）第一节 休克的原因及分类按病因分类失血性休克快速失血超过总血量的20%得不到及时纠正创伤性休克严重创伤机体因失血和剧烈疼痛刺激烧伤性休克毛细血管通透性增加，血浆大量渗出循环血量锐减，加上剧烈疼痛感染性休克败血症休克（革兰氏阴性菌）、内毒素休克心源性休克心脏与大血管的病变过敏性休克I型变态反应，血管床容积急剧增大、毛
2、细血管壁通透性增加神经源性休克交感神经系统功能受到抑制，血管舒缩性丧失，血管床容积增大按使动环节分类低容量性休克失血、失液、烧伤心源性休克原发性心功能急剧降低血管源性休克感染性、过敏性、神经性休克心输出量外周阻力皮肤临床按血流动力学分类低动力型休克（低排高阻）血管收缩、血流减少、皮肤苍白温度降低“冷休克”容量性、心源性休克高动力型休克（高排低阻）血管扩张、血流量增多、皮肤潮红温度升高感染性、神经源性休克各类休克发展到晚期，心输出量和外周阻力降低，表现为低排低阻性休克第二节 休克微循环障碍的发病机制一、微循环结构与调节迂回通路即真毛细血管通路1、迂回通路开放和关闭的调节：神经因素交感神经兴奋关闭
3、体液因素缩血管：CA、ET、AngII等扩血管：乳酸、组胺、激肽等 2、毛细血管灌流的局部反馈调节：3、影响微循环灌流的主要因素：1）有效循环血量2）灌注压3）血流阻力二、休克微循环障碍的分期及其机制休克早期休克期休克晚期缺血缺氧期淤血缺氧期微循环衰竭期（一）缺血缺氧期1、缺血缺氧期微循环的变化1）微循环小血管持续收缩2）毛细血管前阻力后阻力3）关闭的毛细血管增多4）血液流动：血液经由直捷通路和动静脉短路直接流入微静脉（有效循环血量减少） 组织营养血流显著减少5）少灌少流，灌少于流2、微循环缺血缺氧的机制交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统3、微循环缺血缺氧
4、对机体的影响引起皮肤、腹腔内脏和肾等器官发生明显的缺血、缺氧，对整体有一定的代偿意义（1）有利于维持动脉血压a) 回心血量自身输血：静脉收缩，动静脉短路开放自身输液；组织间液进入毛细血管醛固酮和ADH增多：肾小管重吸收钠与水增多b) 心输出量心率 收缩力 回心血量c) 外周阻力（2）血液重新分布，维持心脑血供a) 脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏，受体密度低b) 冠状动脉扩张：受体兴奋扩血管效应受体兴奋缩血管效应c) 血压维持正常4、微循环缺血期的主要临床表现交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺心脏：心率心肌收缩力外周阻力收缩压无明显变化脉压差显著降低血管：腹腔内脏、皮肤小血管收缩肾缺血皮肤缺血少尿
5、皮肤苍白、四肢冰冷腺体：汗腺分泌增加出冷汗中枢神经系统兴奋焦虑、烦躁不安（二）休克期（淤血缺氧期）1、淤血期微循环的变化a) 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩b) 前阻力后阻力c) 毛细血管开放数目增多d) 灌流特点：灌而少流，灌大于流2、微循环变化的发生机制a) 微循环对缩血管物质的反应性减低ATP严重缺乏，钙离子内流减少，血管平滑肌收缩性下降&酸中毒b) 局部扩血管物质增多：腺苷、乳酸、K+、氧自由基、白细胞介素-1、NO、肿瘤坏死因子等c) 血细胞粘附、聚集严重，血粘度增大内毒素的作用3、微循环淤血对机体的影响1）有效循环血量进行性减少：血液淤滞在微循环；血浆外渗到组织间隙2）血流阻力进行
6、性增大：血细胞粘附、聚集、血液浓缩3）血压进行性降低：有效循环血量 外周阻力心机舒缩功能障碍，心输出量4）重要器官供血功能障碍4、微循环淤血期的主要临床表现：（三）微循环衰竭期1、衰竭期微循环变化：1) 微循环血管麻痹扩张2) 血细胞粘附聚集加重，微血栓形成3) 灌流特点：不灌不流，灌流停止2、微循环障碍的发生机制：1) 微循环血管麻痹扩张2) 血细胞粘附、聚集加重3) 广泛微血栓的形成3、微循环衰竭对机体的影响：1) 弥散性血管内凝血DIC2) 器官灌流减少甚至局部停止3) 严重导致多个器官、系统衰竭4、微循环衰竭期的临床表现：1) 淤血期症状的进一步加重2) 皮肤静脉严重萎缩3) DIC，
7、脉搏细弱、血压降低4) 感觉迟钝，反应性显著降低，嗜睡和意识障碍三、休克的细胞机制1、细胞因子网络平衡紊乱2、自由基生成增多3、离子转运障碍4、细胞信息传递障碍第三节 休克中细胞代谢、结构的改变和器官功能障碍一、细胞损伤1. 细胞膜结构和功能受损2. 线粒体受损3. 溶酶体酶释放4. 细胞坏死和凋亡二、休克中的代谢障碍1. 能量生产严重减少2. 钠泵功能障碍：细胞水肿，高钾血症3. 糖酵解增加，脂肪氧化不全：酸中毒三、器官功能障碍（一）肾功能衰竭早期（急性肾功能衰竭）：肾血流灌注GFR少尿晚期（急性器质性肾衰）：持续肾缺血肾小管坏死少尿（二）肺功能障碍急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。*肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。（三）心功能障碍冠脉血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症心肌收缩力 v 心肌内DIC v 多种毒性因子抑制心功能（四）消化系统功能障碍（五）脑功能改变（六）多系统器官功能衰竭第四节 休克的防治原则一、积极预防休克的发生二、早期发现，及时合理治疗1、补充循环血量“需多少，补多少”2、纠正酸中毒和电解质紊乱3、合理使用血管活性药物三、预防和治疗器官功能障碍
